ICH management 최신지견

ICH management의 최신지견을 정리해 보기 위해 

2020년도 발표된 Management of Intracerebral Hemorrhage를 review 하였다.

 

#. 기본적인 치료/처치 과정
1. 기본 활력징후를 안정화시킨다. 의식상태 평가하고 기도 확보, 활력징후 상 불안정한 부분이 있다면 가장 먼저 안정화에 힘쓴다.
2. stroke alert: NIHSS, GCS, baseline mRS를 평가. initial CT를 시행
3. acute hemorrhage stabilization 시행
 - Alertness : 의식이 떨어져 있다면 mass effect에 의한 것인지 평가를 하고, mass effect에 의한 의식저하로 판단되면 hyperosmolar agent를 사용한다. CT에서 hydrocephalus 또는 impending obstruction이 의심된다면 EVD를 고려한다.
 대량출혈에서는 craniectomy와 clot evacuation을 시행할 수 있다.
 - Blood pressure : target SBP 120~160mmHg 기준으로 혈압을 조절한다. (저혈압은 피한다.)
 - Coagulopathy 교정 : 항응고제를 사용 중이라면 reveral agent를 사용하여, 응고 장애를 교정한다.
4. 신경외과 전문의와 상의하여, 가능한 빠르게 ICU로 입원치료한다.
5. 6시간 후 영상 촬영을 재시행하여 출혈 상태를 재평가한다. 6시간 전이라도 환자의 상태, 신경학적 소견이 악화된다면 출혈에 대한 재평가가 필요하다.
6. 뇌출혈을 일으킨 원인에 대한 평가를 하고, 치료 한다.

(ICH의 원인에 따른 치료 전략)

 

#. Alertness : Management of mass effect, intracerebral pressure, and seizure
뇌출혈로 인한 mass effect가 생긴 경우엔 사망 위험성이 높으므로, 즉각적이고 적극적인 치료가 요구된다.
따라서 ICH 환자가 의식저하 상태라면 hyperosmolar agent, 응급 external ventricular drain을 고려해야 한다.
CT angiography에서 spot sign이라고 하는 active bleeding 소견이 확인되면, 의식이 괜찮더라도 hematoma의 크기가 커질 수 있으므로, 의식변화 및 신경학적 소견의 악화를 염두에 두어야 한다.

brain edema는 주로 mannitol 또는 hypertonic saline을 사용하여 조절한다.
어떤 약물이 가장 효과적인지에 대한 rationale가 없어 환자의 상황에 따라 volume overload 된 환자에서는 hypertonic saline을 자주 사용한다. 신장질환이 있는 경우엔 mannitol 사용하는 것은 안전하지 않을 수 있다.
corticosteroid는 과거에 두 개 내 혈종 주변부의 부종을 조절하기 위해 사용했었는데, 이전 연구결과에서 환자의 예후 개선에 이득이 없는 것으로 밝혀졌다.

ICH가 ventricle로 흘러들어 가거나 IVH가 심한 경우엔 ventricle의 outflow tract에 thrombus로 인한 obstruction이 생길 수 있다. 이런 경우 hydrocephalus가 발생하게 되고 빠르게 EVD(external intraventricular drain)을 고려해야 한다.

과거 ventricle안쪽으로 fibrionlytic agent는 넣어주는 치료를 했으나 대규모 RCT인 CLEAR III 연구에서 환자의 예후에는 도움이 되지 않음을 확인했다.

cerebellar hemorrhage는 CSF outflow tract을 자주 유발한다. 전통적으로 3cm 이상의 hematoma는 surgical evacuation의 적응증으로 알려져 있는데, 치료하지 않는 cerebellar hemorrhage는 brainstem의 압박으로 사망가능성이 높기에 수술적 치료에 대한 RCT는 윤리적인 문제로 진행된 바 없다.

ICH의 mass effect로 의식저하가 발생한 환자의 경우엔 seizure 발생 여부를 잘 확인해야 한다. 예방적으로 antiepileptic therapy를 시작하는 것은 권고되지 않으나, 예후가 나쁜 환자군에서는 예방적으로 사용하는 것이 도움이 된다는 연구결과가 있다.

 

#. Blood pressure management
혈압의 상승은 ICH의 위험요인으로 잘 알려져 있다.
초기에 혈압이 상승하는 것은 뇌내출혈이 지속되어 hematoma의 크기가 커지는 것을 유발할 수 있으므로, 혈압을 세밀히 조절하는 것이 필요하다.

저혈압 상황이 유발되지 않으면서 적절한 혈압의 감소를 유도하기 위해 일반적으로는 nicardipine을 많이 사용한다.
nitrate 기반의 nitroglycerin, nitroprusside 또는 hydralazine은 두개내 혈압을 상승시키는 효과가 있어 사용하면 안 된다.

두 개의 임상 연구 Interact 2, ATACH2에서 early BP target을 확인하려는 시도가 있었다.
두 연구 모두 SBP < 140 , SBP < 180mmHg를 목표로 하는 군으로 랜덤 배정을 하였고, Interact 2에서는 SBP < 140 mmHg로 조절하는 것이 환자의 예후개선에 도움이 되는 경향은 있었으나, 통계적 차이는 없었다.
ATACH2에서는 SBP < 140mmHg을 목표로 한 군은 평균 혈압 128.9mmHg을 보였고, SBP < 180mmHg을 목표로 한 군은 평균 혈압이 141.1mmHg였다. 두 군의 혈압차이가 처음 계획했던 차이의 1/3 정도밖에 되지 않아 연구 결과에 의미가 약하다.
다만 두 가지 논문의 결과를 토대로 볼 때, SBP < 140mmHg으로 조절하는 것이 초기 신경학적 악화를 예방하는데 효과가 있는 것으로 생각되며, SBP < 160mmHg 미만으로 조절하는 것은 장기적인 환자의 예후 개선에 도움이 되는 것으로 생각된다.
따라서 ICH 환자의 target SBP는 120~160mmHg로 권고하고 있음.


#. coagulopathy reversal
- 뇌내출혈에 대하여 혈액응고를 유도하는 procoagulant therapy 자체는 권고되지 않음.
- hypertensive ICH 환자에서 recombinant activated Factor VII을 이용한 임상 시험인 NovoSeven trial의 phase 2 trial에서는 출혈의 크기도 줄고 환자의 예후도 좋아지는 경향을 보였으나, phase 3 trial에서는 임상적 예후 개선을 입증하는데 실패했다. 

- anticoagulant를 복용하여 생긴 ICH에서는 해당 약물에 대한 reversal/compensation 치료를 하는 것이 도움이 되며, 수술이 필요한 경우엔 수술 전 반드시 reversal treatment를 해야 한다.

 

** 위에 표로 정리된 응고병증의 치료에 대해서는 따로 포스팅을 작성하였으니, 아래 포스팅에서 자세히 확인할 수 있다.

https://emdoc1988.tistory.com/60