한쪽눈의 시력이 갑자기 떨어질땐, 의심하라 CRAO!

 최근 응급실 근무를 하면서 CRAO 환자를 오랜만에 접할 기회가 있었다. 

 오랜만에 만난 환자였고, 신경과와 안과 선생님들도 자주 보기 힘든 환자라.. 치료에 관하여 다소 의견이 불일치되는 측면이 있었다.

 때문에 이번 포스팅에서는 CRAO, central rentinal artery occlusion에 대해 공부해보려고 한다.

 

 오늘은 AHA의 Stroke journal에서 2021년 3월 게재된 'Management of Central Retinal Artery Occlusion: A Scientific Statement From the American Heart Association'을 리뷰했다. 

 

#. definition(정의)
 - CRAO : central retinal artery의 혈류가 thromboembolism(혈전)이나 vasospasm으로 인해 방해받는 경우.

 - branch retinal artery occlusion : central artery가 아닌 opthalmic artery의 다른 branch들에 발생한 occlusion으로 CRAO와 같이 thromboembolism이나 vasospasm으로 인해 생길 수 있다.

 - opthalmic artery occlusion : opthalmic artery의 occlusion으로, thromboembolism이나 vasospasm에 의해 생길 수 있음.

(그림1, 눈에 공급되는 동맥혈류)

#. Epidemiology (역학)

 - CRAO의 인구 10만명당 발생률(유병률)은 미국은 1.9명, 한국은 1.8명, 일본은 2.5명 정도로 보고되고 있다.

 - 80세 이상의 인구집단에서의 유병률이 10.1명/100,000명으로 높아진다.

 - 여성보다는 남성에서 흔한 것으로 보고된다.

 

#. Risk factor (위험인자)

 - internal carotid artery stenosis, ipsilateral

→ CRAO가 발생한 쪽의 내경동맥(ICA, internal carotid artery)의 협착 및 혈전이 발견되는 경우가 많음. (대략 31~37%)

 - obesity(비만), hypertension(고혈압), smoking(흡연), hypercholesterolemia(고콜레스테롤혈증), diabetes(당뇨)

→ 심혈관계 질환의 위험을 높이는 위험인자들은 모두 해당함. 

 - 심장 부정맥(특히 atrial fibrillation), 심장판막질환, 심부전이 있는 경우.

 

#. pathophysiology (병태생리)

 Central retinal artery occlusion(CRAO)는 말 그대로 central rential artery가 혈전으로 막혀서 발생하는 질환이다.

 central artery는 ophthalmic artery에서 분지되는 동맥혈로서, optic nerve(시신경)을 통해 시각정보를 받아들이는 눈의 retina(망막)의 inner layer에 혈류를 공급하는 역할을 한다. 따라서 CRAO가 발생하면 시신경에 ischemia(허혈)로 인해 시신경에 손상이 생기므로 시력저하, 시력소실이 발생한다.

 하지만 인구의 1/3정도에서는 posterior ciliary artery에서 분지하는 cilioretinal artery가 존재하고 cilioretinal artery를 통해 fovea(황반; 망막 중에서도 시신경이 가장 집중되는 시력의 중심부)에 혈류 공급이 되는데, 이런 경우엔 CRAO가 발생해도 눈의 중심시력은 정상일 수 있다. 

 시신경은 혈류의 차단이 발생한지 12~15분 만에 세포손상 발생하게 되며, 이로 인해 시력저하가 유발된다.  

 

 드문 경우로, central artery의 염증으로 인한 arteritis(동맥염)으로 발생하기도 한다. 이런 경우를 arteritic CRAO라고 하는대, medium and large artery에 생기는 GCA(giant cell arteritis)로 인한 경우가 많다. arteritic CRAO에서는 anterior ischemia optic neuropathy(AION)과 posterior ciliary artery의 occlusion으로 발생하는 choroidal ischemia가 동시에 관찰되는 것이 특징이다.

 

#. Diagnosis (진단)

 - sudden(갑자기 발생), painless(통증 없이) monoocular(한쪽 눈에만) visual loss를 특징으로 한다.

 - 80%이상의 환자는 초기 시력이 손가락 개수만 겨우 샐 수 있거나, 이것마저도 못할 정도로 시력이 좋지 않은 경우가 많다. 

 - cilioretinal artery가 있는 일부의 환자들은 fovea(황반)의 신경이 유지되어 시력저하가 두드러지지 않을 수 있다.

 - fundoscopy(안저검사) : 진단에 필수적!!! 

A는 정상 오른쪽 눈의 망막, 흰 화살표는 fovea, 화살표머리는 retinal artery를 가리키고 있다. B는 CRAO가 생긴 좌측눈의 망막, 검정 화살표는 retinal whitening을 노란화살표는 cherry red spot을 가리킨다. C,D는 시신경의 tomography를 보여준다. D에서 renital layer의 irregularity와 thickening이 확인되고 retinal ischemia에 의한 edema의 증거이다. E는 fibrin-platelet emboli가 retinarl artery의 superior branch에 막힌 것을 보여준다. F는 dffuse retinal whitening이 검정화살표로 표시되어 있고, cilioretinal artery(흰색화살표머리) sparing으로 인해 정상으로 보이는 fovea(황반)이 *으로 표시되어 있다.

  retinal edema(retinal whitening), cherry red spot, slow segmental blood flow(위 그림의 E에서 빨간 화살표머리가 가리키는 부분)을 보이며 optic disc자체는 대게 정상으로 보인다. 10% 이내의 확률로 emboli가 retinal artery의 branch에서 보이기도 한다.

 fundoscopy는 진단에 필수적이며, 시력손실을 유발할 수 있는 다른질환(vitreous or retinal hemorrhage, retinal detachment, acute optic neuropathy 등)을 배제해야 한다.

 

#. Natural history (자연경과)

 치료를 하지 않을 경우 예후는 좋지 않고, 영구적인 시력 소실을 겪게 된다. 메타분석으로 8개 연구에서 396명을 대상으로 확인해 보았을 때, 대략 17.7%정도만 어느 정도의 시력회복을 보였음.

 

#. Acute treatment (급성기 치료)

 1. triage 이후 급성기 시력손실 환자가 있다면, CRAO를 의심하고 빠르게 평가하고 검사하는 것이 중요하다.

  - stroke(뇌졸중)에 준하여 빠른 검사를 요한다.

 2. 진단을 확인하고, 다른 가능성을 배제하기 위해 fundoscopic examination을 빠르게 시행하는 것이 중요하다.

  - arteritis에 대한 선별검사를 한다.(arteritis에 대하여 thombolysis의 효과는 입증되지 않았기 때문에, 배제가 필요하다.)

 

 3. 신경학적 검진을 하면서, non-contrast CT를 시행한다.

 4. 혈액검사를 시행한다.

  - 혈액응고장애 여부 확인을 위해 platelet count, coagulation lab을 시행한다. 

  - GCA가 의심되는 경우엔 ESR, CRP를 확인한다.

 4. non-artieritic CRAO에 합당하다면, thrombolysis를 고려한다.

  4-1) Intravenous tPA : 증상 발생 4.5시간 이내, 뇌출혈이나 다른 장기의 출혈소견이 없다면 사용해볼 수 있다. 주로 사용하는 약물은 alteplase (IV, 0.9mg/kg 용량, 10%를 1분 동안 주고, 이후 나머지를 59분에 걸쳐서 준다)이며, 약물 투약으로 대략 50% 정도에서 시력의 호전을 기대해 볼 수 있다. 

  * 아직 실효성이 완전히 입증된 것은 아니며, 현재 유럽에서 4.5시간의 time window에 있는 CRAO환자에서 IV tPA와 placebo를 비교하는 randomized trial로 THEIA가 진행중에 있으므로, 결과를 지켜봐야 하는 상황이다. 

  4-2) Intraarterial tPA : TFCA(transfemoral cerebral angiography)를 통해 opthalmic circulation을 superselection하여 tPA를 직접 막혀있는 혈관 가까이에서 쏘아주는 치료이다. 다른 부위의 출혈 위험이 좀 더 낮아진다는 장점이 있다. 따라서, 최근 수술력, 위장출혈, 혈액응고장애가 있는 화자에서도 사용해 볼 수 있다. 작은 동맥을 superselection 하기 위해 0.6mm 정도 되는 아주 가느다란 catheter를 사용하기에, 시술자의 숙련된 기술이 요구된다. 

 

 

#. Conservative treatment (보존적치료) -> 효과 x

 - 시력을 회복하는데 촛점이 맞춰진다.

 - anterior chamber paracentesis, ocular massage topical intra-ocular pressure lowering agent, sublingual isosorbid dinitrate, systemic beta blocker, carbogen therapy(95%의 산소와 5%의 이산화탄소를 혼합하여 호흡함.), breathing into paper bag

 - 이러한 일련의 치료는 안압을 낮추고, 안구로 가는 혈관의 확장을 유도하여 시신경 세포를 살리기 위함이다.

 - 문제는 아직까지 연구를 통해 명확한 효과가 입증된 치료는 없고, 오히려 AC paracetesis나 ocular massage 등은 해로울 수 있다.

 

#. Secondary prevention (이차 예방)

 - 신경과, 안과 및 다른 일차진료의 사이의 협력이 중요하다.

 - 심장뇌혈관 질환과 관련된 위험인자를 교정하기 위한 생활습관 교정, 그리고 약물치료가 병행되어야 한다.

 - atrial fibrillation과 같은 부정맥으로 인한 emboli가 발생한 환자라면, anticoagulation therapy가 필요하다.

 - 경동맥이나 대동맥 등 severe stenosis, atherosclerosis가 있다면 surgical intervention이 필요 할 수 있다.