뇌출혈 환자의 약물로 인한 응고병증(coagulopathy)의 교정

 요즘은 부정맥이나 심근경색, 협심증, 뇌경색 등으로 항혈소판제는 물론 항응고제를 복용하고 있는 환자들이 많다.

 기본적으로 이러한 약물은 혈액 응고를 저해하여 몸 안에 혈전이 생겨 혈관이 막히는 것을 예방하는 목적이다. 하지만 반대뇌출혈이 생겼을 경우엔 정상적으로 응고되어야 할 피가 굳지 못해 뇌출혈이 더욱 악화되는 결과를 초래할 수 있다. 따라서 응급실에서 진단된 뇌출혈 환자의 약물력을 확인하고 약물로 인한 응고병증을 예상하고 확인하고 교정하는 것은 응급실 단계에서부터 필수적이라고 할 수 있겠다.

 

(체내 응고 기전, pathway에 작용하는 성분의 작용을 막아 혈전 생성을 억제하게 된다.)

 

 이번 포스팅에서는 JACC(Journal of the American College of Cardiology)에서 2020년도에 발간된 ICH환자 치료에 대한 치료편에 담긴 coagulopathy의 치료, 교정에 대해 알아보도록 하자.

(하나의 도표로 정리된 coagulopathy의 종류와 교정 방법)

#. Vitamin K antagonist

 - 임상에서 사용하는 와파린(WFR, wafarin)이 여기에 해당한다.

 - 주로는 심장판막 수술을 하고난 이후 복용을 유지한다. 삼방세동에서도 적응증이 있으나, 요즘엔 사용이 간편하고 주기적인 혈액검사가 필요하지 않은 Factor Xa inhibitor으로 대체되고 있다. 아직까지도 금속판막으로 수술을 한 경우엔 WFR을 투약이 TOC로 알고 있다.

 - 반감기 : 20~60 hours

 - vitamin K의 길항제 역할을 하므로, WFR의 효과를 없애기 위해 vitamin K를 보충한다.

 - FFP (신선동결혈장, fresh frozen plasma)를 4 unit 또는 12 ml/kg를 보충해 준다.

 * FFP는 혈액성분에서 혈장을 따로 분리한 것으로 fibrinogen, factor V, factor VII, factor VIII, factor IX를 포함한 모든 혈액응고 인자를 보유하고 있다.

 - PCC(prothrombin complex concentrate)가 사용 가능하다면, FFP보다 선호된다. 다만, FFP보다 비싸고 응고인자의 농도가 높기 때문에, 반대로 thrombosis를 생성하거나 DIC를 유발할 가능성이 있다.

 - PCC의 종류 중 하나인 K-centra의 투약 기준은 위의 표에서 확인가능하다.

 

#. Heparinoids

 - unfractionated heparin(UFH), dateparin 등이 있다.

 - UFH의 반감기 : 60 min

 - 주로 병원에서 heparinization을 할 때 사용하는 약물로 짧은 반감기 때문에 continuous IV infusion을 해야 한다. 

 - 따라서 heparinization 도중 뇌출혈을 확인했다면, heparin 투약을 중단한다.

 - aPPT가 연장되어 있다면 protamine sulfate를 투약한다. 

 * 이전 3시간 동안 투약된 UFH의 용량을 계산하여 100U의 heparin당 protamin 1 mg을 투약한다.

 - dateparin의 반감기 : 4.5 hours

 - LMWH(low molecular weight heparin)의 종류로 subcutaenous로 투약하게 되며, 보통 하루 1-2회 투약을 하게 된다.

 - protamine을 투약한다.

 * 이전 8시간 투약된 dalteparin 100 IU당 protamine 1 mg을 투약한다.

 

#. Factor Xa inhibitor

 - Apixaban(상품명 eliquis), rivaroxaban(상품명 xarelto), edoxaban(상품명 lixiana), fondaparinux 가 있다.

 - 앞의 세 가지 약물은 dabigatran과 함께 NOAC(novel oral anticoagulants)으로도 불리며 대부분의 적응증에서 WFR을 대체한 약물이다. 

 - Apixaban의 반감기 : 8 hours

 - Rivaroxaban의 반감기 : 5-13 hours

 - Edoxaban의 반감기 : 10-14 hours

 - fondaparinux의 반감기 : 17~21 hours

 - antidote로 andexanet-alpha를 사용할 수 있다.

 * andexanet-alpha 400mg bolus over 15 min, then 480mg over 2 hours

 - WFR처럼 PCC를 사용할 수 있으나, 실제 임상적 효과가 입증되지 않았다.

 - 본인 진료 경험상 환자가 NOAC을 복용하고 있는 경우 antidote를 쓰는 경우까지는 아직 보지 못했다. 일반적으로 약물을 중단하고 supportive care 하는 게 일반적이었다.

 

#. Direct thrombin inhibitors

 - dabigatran, argatroban, bivalirudin가 있다.

 - dabigatran의 반감기 : 14-17 hours

 - dabigatran의 antidote : idarizumab (humanized Fab fragment)

 * single 5mg/100ml dose를 투약하고 필요시 반복 투약할 수 있다.

 - idarizumab사용이 어렵다면 투석으로 제거가 가능하다.

 - argatroban의 반감기 : 45 min

 - bivalirudin의 반감기 : 25 min

 - argatroban과 bivalirudin는 아직 임상에서 접하지 못한 약물이다. idarizumab으로 reversal이 되지 않아, 복용 1-2시간 이내에는 activated charcoal을 먹어서 약물의 흡수를 억제하는 것이 최선이다.

 

#. Fibrionolysis 

 - tPA (tissue plasminogen activator)로 tenecteplase, alteplase 등이 있다.

 - 초급성 뇌경색, 심근경색 환자에서 혈관 내 혈전을 직접 녹이는 목적으로 사용하고 있다. 

 - tPA의 반감기 : 5 min, 다만 fibrinogen level이 회복될 때까지는 대략 12시간 정도 소요된다.

 - 투약 36시간 이내에는 Cryoprecipitate(동결침전제재) 10 unit을 투약하고, 이후 fibrinogen level > 150 mg/dL을 목표로 추가 수혈을 한다. (보통 cryoprecipitate 10 unit 투약으로 fibrinogen level이 70 mg/dl 정도의 상승을 기대할 수 있다.)

 - aminocaproic acid, 4g in first hour then 1g/h for 8 hours

 - tranexamic acid, 10 mg/kg tid로 사용한다.

 

#. antiplatelet therapy

 - aspirin, clopidogrel, ticargrelor, dipyridamol 이 있다.

 - 약을 중단한다.

 - platelet 수혈이나 다른 약물의 사용은 일반적으로 필요하지 않다. (PATCH trial에서는 오히려 좋지 않은 예후를 나타내는 경향이 있었다.)

 

 

 이렇게 복용 중이거나 사용 중인 약물에 따라서 필요한 치료와 처치는 다양하다. 뇌출혈이 생긴 상황에 평소 다니던 병원에서 진단과 처치를 받을 수 있으면 다행이지만, 그렇지 못한 경우도 많다.

 응급실에서 뇌출혈이 진단되었는데, 환자가 어떤 약을 먹는지 정확히 모르는 경우엔 적절한 처치가 제때에 시작되기 어렵다. 따라서 평소에 본인이나 부모님이 어떤 약물을 먹는지 확인해 보고 핸드폰 메모장에 기록해 두는 것이 필요하겠다!