격렬한 운동 후 생긴 콜라색 소변, 횡문근융해증(Rhabdomyolysis)

 평소 운동과 거리가 멀던 사람이 다이어트를 위해 운동을 시작하기로 마음먹었다.

 첫날 한 시간 동안 힘들게 운동을 한다. 오랜만에 운동이라 힘들었지만 적당히 근육통도 있고 운동을 다시 시작했다는 마음에 보람도 찬 하루라고 생각하며 잠에 든다.

 다음날 일어나 보니 어제 운동한 부위가 너무 아펐다. 일반적인 근육통이라고 하기엔 너무나도 아팠다. 힘들게 몸을 가누고 화장실에 가서 소변을 보니 검붉은 색의 소변이 나왔다.

 

 이렇게 힘든 운동 이후 극심한 근육통과 함께 콜라색 소변이 나오는 경우를 경험하거나 들어본 적 있을 것이다.

 필자도 대학시절부터 주변 친구들 중 2-3명 정도에게 일이 발생한 적이 있다.

 이 검붉은 소변의 정체는 바로 근육 세포가 괴사 되면서 나온 myoglobin(마이오글로빈, 미오글로빈이라고도 부름)이 혈액을 타고 돌다가 소변으로 배출되면서 나오는 현상이다.

 

 이번 포스팅에서는 횡문근 융해증에 대해 알아보도록 하자!

 

 

1. 횡문근융해증이란?
 어떤 이유에서든지 근육 세포(myocyte)에 손상이 발생하게 되고, 결과적으로 근골격계의 근육의 파괴가 유발되는 상태이다. 한마디로, 근육세포의 괴사이다.

2. 유발요인
 흔한 유발요인으로는 알코올의 남용, 약물 사용, 근육질환, 외상, neuroleptic malignant syndrome, 경련(seizure), immobility(신체 마비로 오래 누워 있는 경우), 감염, 열 관련 질환(열탈진, 열사병 등), 과도한 신체 사용이 있다.

 * immobility : 혼수, 뇌사 등으로 움직이지 못하는 환자의 경우엔 바닥에 접촉하는 환자의 몸 일부가 환자의 몸무게를 통해 압력을 지속적으로 받게 된다. 지속적으로 작용하는 압력으로 인해 근육세포의 손상이 야기된다.
 * statin-related myopathy : 횡문근 융해증과 관련이 높은 약물로는 statin이 있다. statin은 콜레스테롤 합성을 억제하는 작용을 하는 약물로 HMG-CoA reductatse inhibitor이며, 고지혈증 또는 이상지질혈증에서 치료 약으로 흔히 사용하는 약물이다. 횡문근융해증 발생을 예상하기 어렵고, 약물의 농도와 근육 손상 정도가 비례하지 않는다.
* 과도한 신체사용 : 직업적으로는 군인, 마라톤 주자, 운동선수 직업군에서 빈도 높게 발견된다. 고중량의 리프팅 운동을 하거나, 에어로빅과 같은 장시간 몸을 사용하는 운동에서 주로 심한 근육손상이 유발될 수 있다. 임상에서 흔히 보이는 운동으로는 스피닝, 수영, 크로스핏 있다. (내가 전공의땐 스피닝이 많았는데, 요즘엔 크로스핏을 처음 시작한 사람들에서 심심찮게 보이는 것 같다.)

(횡문근 융해증을 일으키는 다양한 원인들, 출처 : tintinalli's emergency medicine, 9th editions)

3. 병태생리 (pathophysiology)
 근육세포 안에는 myoglobin, creatine kinase, aspartate aminotransferase(AST), potassium 등이 포함되어 있다.
 위에 열거된 다양한 원인에 의해서 세포의 손상이 시작되는데, 결과적으로 근육세포의 Na+K+ATPase pump와 calcium transport의 파괴로 인해 세포괴사에 빠지고, 세포 내 물질이 혈액 내로 빠져나가게 된다.

 

4. 임상증상
 근육통, 위약감, 권태감, 미열, 어두운 색의 소변(혈뇨보다는 어두운 색으로 주로 콜라색, 갈색을 띰)의 증상을 보인다.
 오심, 구토, 심계항진, 복통이 동반되기도 한다.
 급성기 경우엔 별다른 신체증상이나 징후 없이 진단되기도 한다.

(출처 :  www.amc.seoul.kr , 아산병원 - 횡문근융해증)

5. 진단
 - serum CK(creatine kinase)의 상승이 가장 민감하고, 신뢰도 높은 지표이다.
 - CK 수치가 높을수록, 근육의 손상 범위가 넓고 정도가 심하다고 생각할 수 있다.
 - 정상 CK 수치의 5배 이상 상승 (CK level > 800 to 1000 IU/L)되어 있으며, 심장이나 뇌 손상의 소견이 없는 경우에 진단 가능하다.
 - 대략 근육 손상 이후 2~12시간 이후 수치가 오르기 시작해서, 24~72시간 정도에 peak에 도달 한 이후 점차적으로 감소하게 된다.
 - CK-MB도 동반되어 상승하나 전체 CK 수치의 5%를 넘지 않는 게 일반적이다.
 - myogolin은 CK 보다 빠르게 상승하고, 직접 신장으로 배출되거나 bilirubin으로 대사가 되므로 빠르게 감소한다.
 - urine myoglobin level이 100mg/dL 이상되면, 육안상 소변이 붉은 갈색빛을 띠게 된다.
 - Dip stick으로 시행하는 소변검사에서는 hemoglobin, RBC, myoglobin을 구분하지 못한다. 따라서 Dip stick에서 혈뇨 양성 소견 확인된다. 따라서 소변 현미경 검사를 통해 RBC count를 확인해야 한다.
 - AKI 동반 여부 확인 위해 BUN/Cr 수치를 확인한다.
 - 근육세포 파괴 및 AKI로 인해 hyperkalemia가 발생할 수 있으므로, hyperkalemia가 의심된다면 초반부터 ECG를 시행하여 hyperkalemia로 인한 bradycardia, T wave flattening 등의 소견이 있는지 확인한다.
 - 노인환자에서는 TnI 상승이 동반될 수 있다.
 - 일반적으로 영상검사가 요구되지는 않으나, rhabdomyolysis의 원인 확인을 위해(혈관 및 뼈의 손상 등) 초음파나 CT 검사를 시행해  볼 수 있다.


6. 치료
 - aggressive IV hydration (for 24 to 72 hours)
 - 시간당 소변량 200~300 cc/hr을 유지할 수 있도록 crystalloid를 사용하여 IV hydration을 시행한다.
 * IV crystalloid infusion : 4 cc/kg/hr의 속도로 시작하여 조절
 - 환자의 상태가 좋지 않다면 urine output을 측정하기 위해 urine catheterization(도뇨관 삽입)을 하는 것을 권장한다.
 - 경우에 따라서는 acute kidney injury를 예방하기 위해 urine alkalization을 시행기도 한다. 주로 bicarbonate 또는 mannitol를 사용한다.
 - 일반적으로 hydration 하는 과정 중에 hypocalcemia(저칼슘혈증)가 유발될 수 있으나, hyperkalemia(고칼륨혈증) induced cardiotoxicity가 있거나 심각한 hypocalcemia(저칼슘혈증)의 증상이 있는 경우에만 칼슘을 보충해 준다.
 - NSAIDs와 같은 prostaglandin inhibitor의 사용을 금한다. 해당 약물은 신장 혈관의 vasoconstrictive effect가 있어 신손상을 잘 일으킬 수 있다.
 - 젊은 환자에서는 드물지만 기저병력으로 심폐기능의 저하, 만성신부전이 있는 환자의 경우엔 급성 신손상으로 인해 신대체요법(주로는 혈액투석)이 필요할 수 있다.
 - 위험도가 높지 않은 젊은 사람에서 운동으로 인한 횡문근융해증이 유발된 경우 응급실 단계에서 hydration을 시행하고 퇴원할 수 있다.
 - 그렇지 않은 경우엔 IV hydration, 전해질 불균형, 부정맥, 신부전 여부 등을 확인하기 위해 입원치료가 필요하다.