저나트륨혈증(Hyponatremia)의 교정 - 3% saline과 normal saline

#. Acute, severe hyponatremia가 확인된 경우

- 증상 조절을 위해 비교적 빠른 교정이 필요하다.

- 3% saline : plasma Na+ 농도 1~2 mmol/hr 의 속도로 증량을 시도하고, 총 4~6 mmol/L의 증량을 목표로 하고, 대부분 이 정도의 수치교정으로 증상 완화에 도움이 된다.

- 이후 chronic hyponatremia의 치료 guideline에 따라 치료한다.

- 치료 하는 동안 2~4시간마다 serum Na+ 농도 측정

- acute hyponatremia에서 oxygen & ventilation support가 필요할 수 있음.

- IV loop diuretics : free water 배설을 늘려 acute pulmonary edema도 함께 조절할 수 있다.

- acute hyponatremia 시 AVP antagonist의 효용성은 입증된 바 없기에 사용하지 않는다.

 

<예시>

50세 여성, 체중 60kg, serum Na+ 105 mmol/L, 48시간 이내 seizure 발생한 경우

- acute severe hyponatremia로 첫 6시간 동안 6 mmol/L, 나머지 18시간 동안 4 mmol/L 상승으로 첫 24시간 동안 10 mmol 상승을 목표로 치료를 계획.

- Na+ deficit = 60kg x 0.5**(여성의 TBW 비율) x (115-105) = 300 mmol

- 3% saline(Na+ 513 mmol/L)으로 교정을 한다면, 300 mmol / (513 mmol/L) = 0.6 L으로 처음 24시간 동안 필요한 3% saline의 양은 600 mL(0.6 L)이다.

- 24시간동안 600 mL의 3% saline을 사용할 계획이지만, 초기 6시간 동안 6 mmol을 이후 18시간 동안 4 mnol을 교정할 계획에 있기에 6:4의 비율로 초기 6시간 동안 360 mL (속도 60 ml/hr)를 infusion, 이후 18시간 동안 240 mL (속도 13.3 ml/hr)를 infusion 하면 된다.

- 다만 실제 환자의 전해질 교정속도는 예상과 차이가 있을 수 있으므로, 2~4시간 마다 serum Na+ 농도를 측정하여 수액 주입 속도를 조절해야 한다.

 

* * TBW (total body water, 총체액량)란?

 전해질 교정에 대한 정확한 이해를 하기 위해선 total body water의 개념을 먼저 짚고 넘어가야 한다.
 다들 사람의 몸의 대부분이 수분으로 이뤄졌다는 말은 한 번쯤 들어보았을 것이다.
 보통 성인 남성의 경우엔 체중의 60% 정도가 물로 이뤄져 있으며, 성인 여성은 체중의 50~55% 정도가 물로 이루어져 있다.
 몸무게 중 물이 차지하는 무게를 total body water라고 부르고 있다.

 전체 체액량 중 2/3는 사람몸을 구성하는 세포들의 내부에 나뉘어 보관되어 있으며 세포 내부에 있는 체액을 ICF(intracellular fluid)라고 부른다. 1/3에 해당하는 체액은 세포 외에 분포하며 ECF(extracellular fluid)라 한다. ECF 중에서도 80%는 세포들 사이에 분포하여 세포 간질액(interstitial fluid)라고 하며, 나머지 20%는 혈관내부에 혈액의 형태로 존재하게 된다.

 예를 들어 체액량을 계산해 보자!
 - 70kg의 성인 남성의 경우 TBW = 70kg x 0.6 (60%) = 42 kg(L)
   (물의 밀도는 1 Kg/L 이므로 42kg의 물은 42L로 표기할 수 있다.)
 - 70kg의 성인 여성의 경우 TBW = 70kg x 0.5 (50%) = 35 kg(L)  

 

(총체액량, TBW의 분포를 나타내는 모식도, 여성의 TBW는 보고에 따라 45~55%정도를.. 남성의 경우는 55~60%정도를 보고 나이가 들어감에 따라 체액량이 감소하는게 일반적이다.)

 

 

#. 저나트륨혈증의 교정 원칙

1. 교정속도

 - 무증상 환자 : 0.5~1.0 mEq/L/hr

 - 증상을 동반하는 환자 : 1.5~2 mEq/L/hr

 - < 8~10 mEq/L/24hrs, < 18 mEq/L/48hrs

 

2. 교정법

 - 교정에 필요한 Na+ 양 = (목표 sodium 농도 - 현재 sodium 농도) X TBW(total body water)

 - 총 투여할 수액량 = 교정에 필요한 Na+양 / 교정수액 Na+ 농도

 

<예시>
50세 여자, 체중 60kg, serum Na+ 110 mmol/L인 경우

- 첫 24시간 동안 10 mmol/L 상승을 목표로 치료를 계획

- 환자의 TBW(total body water) = 60kg x 0.5 (50%) = 30kg(L)

- 교정에 필요한 Na+ 양 = (목표 sodium 농도 - 현재 sodium 농도) X TBW(total body water)

                                      = (120 - 110) x TBW = 300 mmol

- 3% saline으로 치료할 경우 300 mmol/(513 mmol/L) = 0.6 L

→ 첫 24시간 동안 0.6L의 3% saline을 infusion 하면 되므로, 600cc/24hrs = 25cc/hr의 속도로 교정한다.

- 0.9% saline(normal saline)으로 치료할 경우 300 mmol/(154 mmol/L) = 2L

→ 첫 24시간 동안 2L의 0.9% saline을 infusion하면 되므로, 2000cc/24 hrs = 83.33 cc/hr의 속도로 교정한다.

 

 

#. 저나트륨혈증 교정의 부작용

 - ODS (osmotic demyelination syndrome) = CPM (central pontine myelinolysis)

1. 빠른 속도로 혈청 Na+ 농도를 교정할 경우 1~6일 이내 나타날 수 있다.

2. Alcoholics나 hypokalemic patients에게 호발 한다.

3. 증상 : spastic quadriparesis (뻣뻣해지며 사지 마비가 발생), 의식저하, 혼수, 사망

4. 진단 : brain MRI 가 도움이 된다.

 - MRI 소견 : corticospinal tract의 lower pons level에서 signal change가 보인다. T1영상에서는 hypo-intensity를 T2, DWI에서는 hyper-intensity를 보이는 게 일반적이다.

(ODS의 MRI 소견, T2 flair 또는 DWI에서 corticospinal tract가 지나가는 low pons쪽으로 hyperintense lesion이 보이게 된다.)

5. 치료 및 예후 : 특별한 치료가 없으며 예후가 좋지 않은 편이다.