신대체요법 (RRT, renal replacement therapy)

응급실에서는 혈액검사를 흔히 시행하게 된다.

모든 혈액검사 결과들이 중요한 의미를 갖겠지만, 이환자가 중환자인지 아닌지를 가늠할수 있는 가장 중요한 혈액검사 결과는 신장과 관련 된 수치일 것이다.

 

흔히 혈액검사로는 BUN, Cr을 통해 신장기능을 평가하게 되고, 신장기능에 문제가 생겼을 때에는 혈액내 전해질 수치의 이상 (주로는 고칼륨 혈증) 흔히 동반되게 된다.

 

일단, 환자의 Cr 수치가 높으면, 실제 소변보는 양이 얼마나 되는지를 평가해야 하고, 

소변이 잘 만들어지지 않는 상황이라면 중환이라 할만하다.

 

급성기 문제로 소변이 잘 만들어지지 않는 환자를 급성신부전 환자라고 한다.

 

응급실/중환자실에서 근무를 하다보면 이런 급성 신부전 환자를 자주 접하게 되고, 소변이 하나도 안나온다면 환자 체내에 쌓이는 체액, 노폐물 들을 빼내어 주기 위해 신대체요법(대표적으로 투석이 있다)을 선택하게 된다.

 

여기서 고려할점은 환자의 혈압이 괜찮은가 아닌가이다.

 

혈압이 괜찮다면, 일반 투석환자처럼 간간히 시행하는 intermittent HD(hemodialysis)를 선택할 수 있지만,

혈압이 낮다면 비교적 투석시 혈압, 심박수등에 영향이 적은 CRRT (continuous renal replacement therapy)를 선택해야 한다.

 

오늘은 CRRT에 대해서 알아볼것이다.

왜냐면, HD는 환자가 안정된 상태에서 시행하는게 일반적이므로 신장내과, 투석실에 환자를 의뢰해서 시행해야 한다.

반면에 CRRT는 내가 근무하는 응급실이나 중환자실에서 실제 내가 환자들에게 처방하고 운용해야 하는 것이기 때문이다.

 

학생때도 응급의학과 전공의 때에도 여러차례 강의를 듣고 공부했지만 

실제 내가 임상에서 사용하지 않으면 쉽게 잊혀지는것 같다.

 

요즘 다시 중환자실 근무를 서면서 CRRT를 운용해야 하고, 처방할때 용량 설정을 해야할 필요가 생김에 따라 다시한번 리마인드 하기 위해 공부해본다!

 

 

#. CRRT (continuous renal replacement therapy = CKRT , continuous kidney replacement therapy)

 

투석을 위한 HD cath를 잡고 혈액을 access line을 통해 몸밖으로 빼서 

물질교환, 수분제거를 하기 위한 hemofilter를 거치고

다시 HD cath의 return line을 통해 환자의 체내로 들어가게 된다.

 

여기 hemofilter는 크게 두가지의 공간으로 분리가 된다. (실질적인 두 공간의 분리는 반투과성 막을 통해 이뤄짐)

환자의 혈액이 지나가는 line과 그 line을 둘러싸고 있는 주변부 공간인데

그 주변부 공간에 투석액을 통과 시킨다. 

 

여기서 수분 및 노폐물 들이 걸려지고 hemofilter에서 사용된 투석액과 보충액은 CRRT 기계의 effluent bag으로 모이게 된다.

 

- SCUF (Slow continuous ultrafiltration)

 access line을 통해 들어온 혈액을 pump로 빠르게 돌려서

 ultrafiltration (초여과) 방법을 이용하여 많은 양의 "수분제거"에 목적을 둔 방법. 

 urea는 제거 되나, toxin등은 제거 안됨. 

 투석액 (dialysate), 보충액(replacement) 없어도됨.

 이렇게 돌리게 되면 수분손실이 너무 커져서 보통 혈압이 떨어지는 문제가 발생하게 됨.

따라서  실제 임상에서는 잘 사용하지 않음.

 

- CVVH (continuous venovenous hemofiltration)

SCUF 모드에 더하여 보충액(replacement fluid)를 사용하게 된다. 

안전한 fluid 관리가 목적임!!

 

hydrostatic pressure(정수압), osmotic pressure(삼투압) 를 이용하여 피를 여과하는 방법을 ultrafiltration (초여과) 라고 한다. 

혈액을 몸밖으로 꺼내어 인공관을 통해 CRRT 기계 장치의 filter를 거치게 되는데, 기계 장치가 만들어주는 음압(negative pressure)과 인공관 안쪽의 혈압(양압, positive pressure)의 차이로 인하여 혈액내에서 기계장치의 filter로 수분 및 노폐물을 제거하게 된다. 

압력경사로 수분 및 저분자물질이 제거될때 혈액내 cytokine와 같은 중분자크기의 물질도 제거가 되는데, 이것을 convection의 원리라고 함.

주로는 혈액내 수분제거를 안전하게 할 수 있는것이 장점 ( upto 300ml/hr )

 

 

- CVVDH (continuous venovenous hemodialysis)

SCUF 모드에서 투석액(dialysate)을 추가로 사용하는 방법.

산염기 불균형이나 전해질 이상을 교정하는데 용이함.

 

별다른 에너지의 사용없이 농도차에 의해 용질과 용매가 이동하게 되는 현상인 diffusion(확산)을 이용한 방법이 되겠다. 

주로는 작은 크기의 분자 물질을 제거하는데 사용된다.

ultrafiltration에서도 소분자 물질 제거가 되는데 확산까지 되니깐 크기가 작은 물질인 전해질 불균형이 쉽게 오게 되므로, 일반적으로 투석액에는 어느정도의 농도의 전해질이 포함되어 있음.

 

예를들어 투석을 통해 환자의 K (칼륨, potassium) 수치가 너무 낮아지게 되면, 칼륨 조성이 높은 투석액을 사용하면 됨.

 

- CVVHDF  (continuous venovenous hemodiafiltration)

CVVH와 CVVDH를 함께 사용하는 방법이라고 생각하면 된다. 

따라서 완성형 모드고, 일반적으로 CRRT를 한다고 하면 CVVHDF 모드를 사용한것을 생각하면 된다.

 

* 추가적으로 CRRT filter를 통과할 때, convection/diffusion 현상이 일어남과 동시에 filter 자체 membrane에 용질의 흡착(absorption)이 생기고 이로 인해서도 노폐물이 제거 된다.

 

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#. CRRT setting

- blood flow rate(BFR, 혈액 유속) : 100~200cc/ml (보통 150정도 고려함)

CRRT line에 환자의 혈액이 흐르는 속도라고 생각하면 됨.

빠를수록 흡착효과가 강력. 

혈류가 너무 빠르면 혈압이 떨어질수 있음. 반대로 혈류가 너무 느리면 filter 안에서 혈액응고가 잘 생기므로 적절한 속도를 고려해야한다.

보통 100~200cc/min의 속도를 고려하고, 일반적으로는 150cc/min정도의 속도로 시작해본다.

 

- patient fluid removal (환자 수분제거, FR) 

I/O (input/output) balance를 결정

실제 환자 몸에서 빠지는 수분의 양을 결정하게 된다. 

시간당 몇 cc의 수부을 제거할건지 임상적으로 결정하게 된다. 

CRRT를 하게되는 가장 흔한 원인은 신부전, 폐부종 등의 상황으로 몸의 체액량 저류가 문제가 되는 경우가 많음.

따라서 환자 몸에서 수분제거를 해줘야함.

임상의 판단에 따라서 0~300cc/hr 범위 내에서 조정을 해주도록 하자.

만약 100cc/hr로 제거를 한다면 하루 2.4L의 수분제거가 가능함.

환자에게 들어가는 수액, 약물 등을 고려하고 목표체중을 설정하여 어느정도 수분제거를 할건지 결정하면 되겠다.

 

- CRRT dose = effluent dose 

CRRT 기계를 도는 투석액의 용액의 양을 CRRT dose라고 함.

일반적으로 25ml/kg/hr 이상이 되어야 CRRT 효과가 있다고 되어 있으나, 효과적인 투석을 위해 보통은 35ml/kg/hr 이상으로 설정하는게 일반적이다.

 

보통 60kg인 환자를 CRRT dose 35ml/kg/hr로 하면 CRRT circuit내 2100cc/hr의 용액이 필요하게 됨.

CRRT mode에 따라서 2100cc/hr의 용액을 dialysate (투석액)과 replacement(보충액)으로 나눠서 채우게 됨.

따라서 환자의 체중과 CRRT mode를 고려하여

일반적으로는 CVVHDF 모드를 사용하기에 

dialysate 1000~1400cc/hr, replacement 1000~1400cc/hr 정도 수준에서 결정해서 처방하게 되는듯함.

 

- dialysate solution (투석액)

- replacement solution (보충액)

 

#. anticoagulation

- heparin , 반감기 90~120min , aPTT target : 45~60sec , 금기 (plt 50k 미만, INR 2.0이상, aPTT 60sec 이상)

- futhan, 반감기 5~8min, basal ACT의 20~50% prolongation을 목표로 조절

- 환자가 DIC에 빠져 있거나, 다른 목적으로 anticoagulation을 하고 있는 등 출혈 risk 가 높다면 별도의 anticoagulation을 안하기도 함.

 

#. 특이사항

CRRT를 하게 되면 혈액을 뽑아서 체외순환을 거쳐 다시 몸으로 넣어주기 때문에 체온이 1도씨 정도 떨어지게 된다.

 

* CRRT dose = (Dialysate flow + Replacement flow + Patient Removal ) / Bwt

보통 20 ~ 40 mL/kg/hr (일반적으로는 35 mL/kg/hr 정도로 맞춤)