저나트륨혈증(Hyponatremia)의 원인과 치료, 진단 알고리즘

#. 저나트륨혈증(Hyponatremia)

1. 정의

- 혈청 Na+ 농도 < 135 mEq/L

 

2. 임상 양상

- 대개 무증상이다.

- 증상의 발현은 보통 혈청 Sodium(Na+)의 감소 속도와 관련되어 나타난다. 즉, 수치의 변화가 빠를수록 증상이 발생하기 쉽다. 보통 48시간 이내 갑자기 유발되는 저나트륨혈증을 acute로 판단하며, 빠른 시간에 심하게 생길수록 증상이 심하게 나타날 수 있다. 

- Na 수치에 따라 125~129 mEq/L를 moderate, <125 mEq/L는 profound hyponatremia로 구분하기도 한다.

1) 중등도 증상: 오심과 구토, 두통, 혼란(cofusion)

2) 중증 증상: 구토, 심폐기능 장애, 의식 변화(졸림에서 혼수까지 다양할 수 있음, GCS 8점 이하), 경련(seizure)

 

3. 진단적 접근

1) serum osmolality : 일반적인 경우 osmolality 감소, 증가하거나 정상인 경우엔 혈청 osmolality를 올릴 수 있는 상황을 감별해야 한다. 주로는 고혈당 상태 거나 mannitol, proteinemia에 의한 단백 증가, 고지질혈증 때문일 수 있다.

2) urine osmolality : 과도한 수분 섭취로 발생하는 저나트륨혈증의 경우 free water를 배설시키기 위한 다량의 희석된 소변을 생성하고 그 결과 낮은 urine osmolality를 보인다. 반대로, 병적으로 free water 배설이 감소된 경우 urine osmolality의 증가가 관찰된다.

3) ECF volume status를 평가 : Euvolemia, hypovolemia, hypervolemia

4) Urine sodium

 (1) low urine Na+ = volume status 감소를 의미하며, 감소된 체액량으로 원위세뇨관의 Na+ 재흡수가 촉진된 결과.

 (2) high urine Na+ = Na+ loss가 현재 진행중임을 의미.

 

3-1. 알고리즘을 통한 hyponatremia의 원인 질환 감별

 저나트륨혈증이 있는 환자의 volume status를 평가하여 hypovolemia, euvolemia, hypervolemia 여부를 나눈다.

 1) Hypovolemia 상태는 환자의 체액량이 감소된 상태이다. 체액량이 감소한 경우 인데, free water(물)의 손실과 sodium(Na+, 염분)의 손실이 모두 있는 상황이나, 물보다는 염분의 손실이 더 많은 경우를 뜻한다. 그렇다면 이 염분이 어디로 손실되었는지를 확인해야 한다. 그러기 위해서 소변검사로 urine Na+를 확인한다. 소변으로 배출되는 sodium의 양이 많다면 신장으로 염분이 지속적으로 빠져나가 저나트륨혈증이 생겼다고 본다. 반대로 소변으로 배출되는 양이 적다면, 위장관계나 심한 외상, 수술 등으로 인해 제3공간으로 체액이 빠져나가는 경우를 확인해봐야 한다.

 2) Euvolemia 상태의 환자는 적절한 양의 체액량이 있는 상태이다. 따라서 총 체액량은 조금 늘어난 정도이며, 염분의 양은 평소와 비슷한 상태이다. 이 때는 소변으로는 적절한 양의 수분과 염분이 배출되는 상태이며, 원인 질환으로는 glucocorticosteroid의 부족, 갑상선기능저하증, 약물, SIAD 등이 있다.

* 하지만 임상에서 부종이 없는 환자의 hypovolemia 상태와 euvolemia 상태를 정확히 구별하는 것은 쉽지 않다. 따라서 두 가지 모두 가능성을 두고 치료해봐야 하며, 일반적으로 hypovolemia 상태의 환자에서는 NS(normal saline)을 1L 정도 주었을 때 serum Na+ level에서 2 mEq/L 이상의 상승을 기대할 수 있으나, euvolemia 상태에서는 별다른 반응을 보이지 않는 것이 일반적이다.

 3) Hypervolemia 상태는 환자의 체액량이 늘어나는데 염분보다는 수분(free-water)의 양이 많이 늘어난 경우이다. 늘어난 체액량으로 신장을 통한 농도가 낮은 물(hypotonic fluid)의 배출이 촉진되어야 하나, 이 과정이 잘 이뤄지지 않는다면 신기능저하를 생각해 볼 수 있다. 반대로 신장으로 hypotonic fluid의 배출엔 문제가 없는 경우라면 체액량을 늘리는 다른 질환으로 신증후군, 간경화, 심부전을 고려해 봐야 한다.

 

4. 치료

1) 원인 질환의 교정

 (1) volume depletion : volume을 회복하게 되면 ADH(항이뇨호르몬)의 분비가 억제되면서, volume 및 soidum level이 정상화된다.

 (2) adrenal insufficiency, hypothyroidism : hormone replacement를 해줘야 한다.

 (3) primary polydipsia : 수분섭취를 제한한다.

 (4) drug : 이뇨제 및 CNS 계통 약물을 확인하고 원인이 될만한 약물을 중단한다.

 

2) water restriction

 (1) hypervolemic state

 (2) 평소 수분 섭취량의 50~60% 이하로 제한한다.

 (3) electrolyte-free water excretion 지표 : urinary [Na+] + [K+] /plasma [Na+]

  > 1 : 

 0 ~ 1 : 500~700 mL/day

 > 1 : < 1L/day

 

3) Sodium chloride

 (1) N/S (normal saline) : volume depletion, adrenal insufficiency가 있을 경우 

 (2) 3% saline : 증상이 있거나 정도가 심한 저나트륨혈증, 교정 속도를 계산법으로 계산한 경우에도 3% saline 사용 시 Na+농도 예측이 어렵기에 투여 초기 2~4시간마다 serum sodium 농도 확인이 필요*

 * Tip : 3% saline 1 ml/kg를 투여할 경우 serum sodium 약 1 mEq/L 상승을 기대할 수 있다.

 

4) 저칼륨혈증 교정

 - 원인 질환에 따라, 상황에 따라 같이 동반되는 경우가 있어 함께 보충해주어야 한다.

 

5) Loop diuretics

 - 심부전, SIADH(Syndrome of Inappropriate secretion of Anti-Diuretic Hormone)과 같은 free-water가 늘어날 수 있는 상황에서는 loop diuretics의 사용이 도움이 된다.

 

6) Vasopressin receptor antagonist (AVP antagonist) 

 (1) "aquaretic" effects: 전해질(electrolyte)을 제외한 free-water의 배설을 촉진한다. 대개 V2 AVP antagonize effect로 작용한다.

 (2) 적응증 

 - SIAD ; water restriction, 이뇨제, salt tablets 등의 기본적인 치료에 반응이 없을 때 사용해 볼 수 있다.

 - hypovolemic hyponatremia ; heart failure 및 liver cirrhosis로 인해 free water가 쌓이는 경우 사용해 볼 수 있다.

 * hypovolemic hyponatremia 및 acute hyponatremia에서의 역할은 명확히 입증된 바 없으므로 사용을 피한다.

 (3) 종류

 - tolvaptan : oral agent, V2 antagonist, 15 mg/d로 시작하여, 24시간 후 15mg/d씩 증량. 최대 60mg/d까지 증량 가능.

 - conivaptan : IV agent, V1a/V2 antagonist, 20mg을 30분에 걸쳐 loading 한 후, 20mg over 24h로 2~4일 정도 사용한다. (하루 최대용량 40mg over 24 hrs)

 

 

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#. SIAD (syndrome of inapproapirate antidiuretics)

 Hyponatremia의 중요한 원인으로 항이뇨호르몬의 부적절한 분비로 체내 염분 손실이 심해 저나트륨혈증이 유발되는 경우가 있다. 다양한 원인에 의해서 유발될 수 있어 SIAD가 의심된다면 추가적인 원인 확인을 고려해야 한다.

 

1. SIAD의 원인

 - neuropsychiatric and pulmonary disease, cancer, major surgery, drug 등으로 유발될 수 있다.

Malignant disease (종양성 질환)	Pulmonary disorder (폐 질환)	Disorders of the Central nervous system (중추신경계 질환)	Drugs (약물)	other causes
Carcinoma Lung  - small cell  - mesotheolioma Oropharynx Gastrointestinal tract  - stomach  - duodenum  - pancreas Genitourinary tract  - ureter  - bladder  - endometrium Endocrine thymoma Lymphomas Sarcoma  - Ewing's sarcoma	Infections Bacterial pneumonia Viral pneumonia Pulmonary abscess Tuberculosis Aspergillosis Asthma Cystic fibrosis Respiratory failure associated with positive-pressure breathing	Infections Encephalitis Meningitis Brain abscess Rocky mountain spotted fever AIDS bleeding and masses  - SDH  - SAH  - cerebrovascular accident  - brain tumors  - head trauma  - hydrocephalus  - cavernous sinus thrombosis Other  - multiple sclerosis  - GBS (길랑바레)  - Shy-Drager syndrome  - delirium tremens  - actue intermittent porphyria	Chlorpropamide SSRIs Tricyclic antidepressants Clofibrate Carbamazepine Vincristine Nicotine Narcotics Antipsychotic drugs Ifosfamide Cyclophosphamide NSAIDs MDMA("ecstasy") AVP analogues Desmopressin Oxytocin Vasopressin	Hereditary (mutations in the vasopressin V2 receptor) Idiopathic Transient Endurance exercise Nausea Pain Stress

 

2. SIAD의 검사 소견 및 특징

 (1) hyponatremia, hypo-osmolality

 (2) Euvolemia

 (3) urine osmolality > 100 mOsm/L

 (4) UNa+ > 40 mEq/L

 (5) serum Cr, 산-알칼리 평형 및 K+ 농도는 정상이다.

 (6) 정상 신, 심장, 간, 부신, 뇌하수체, 갑상선 기능을 보인다.

 

3. SIAD의 치료

 (1) 전해질 수치의 교정과 함께, 원인 질환에 대한 치료가 함께 이뤄져야 한다.

 (2) 수분 제한

 (3) 3% saline

  - 체액량이 늘어나게 되면 생리적으로 항이뇨호르몬(ADH)의 분비가 촉진되고, SIAD를 악화 시킬 수 있다. 따라서 normal saline 주입할 경우 hyponatremia 악화 가능성이 있다.

 (4) loop diuretics

 (5) AVP antagonist

 

출처 : https://doctorlib.info/physiology/medical-physiology-molecular/36.html

TRANSPORT OF SODIUM AND CHLORIDE - THE URINARY SYSTEM - Medical Physiology, 2e Updated Edition: with STUDENT CONSULT Online Acce