폐렴은 노인인구의 가장 흔한 사망원인 중 하나로 원인균에 따라 적절한 항생제를 사용하는 것이 환자 치료에 중요한 질환이라고 할 수 있다.
이번 포스팅에서는 성인 환자의 지역사회획득폐렴(CAP, community-acquired pneumonia)의 항생제 사용지침에 대해 알아보도록 하겠다.
가장 최신의 지침인 2017년도 질병관리본부에서 발행한 '성인 지역사회획득 폐렴 항생제 사용지침'을 참고하였다.
1. 대상
19세 이상 성인을 대상, 지역사회획득폐렴(CAP)
2. 국내에서 흔한 원인균 현황
지역사회 원인균은 다른나라와 비슷한 분포를 보인다.
- Streptococcus pneumoniae (가장 흔함, 27~69%)
: 고령, 동반질환, 급성 경과, 고열, 늑막성 흉통을 동반하는 경우가 많다.
- Haemophilus influenzae
비정형 폐렴의 원인균
- Mycoplasma pneumoniae
: 젊은 연령, 이전 항생제 투여력, 다장기 손상은 흔치 않음.
- Chlamydophila pneumoniae
병원 입원 전 오랜 증상의 지속, 두통 동반
- Legionella pneumophila
상대적으로 젊은 연령, 흡연자, 동반질환이 없는 편, 설사, 신경학적 증상, 중증 폐렴, 다장기 손상 동반, 대체적으로 중환자실 치료가 요구됨.
특히, 국내에서는 여전히 결핵의 유병률이 높은 편.
항생제에 반응이 느리거나, 당뇨병, 만성폐쇄성 폐질환, 만성 신질환, 스테로이드 장기 복용 환자에서 항상 고려해야 함.
그리고 호흡기 바이러스
influenza, rhinovirus, coronavirus, adenovirus, metapneumovirus, parainfluenza virus 등
S. aureus는 인플루엔자 유행 뒤에 흔히 발생.
Pseudomonas 폐렴은 기저 폐질환, 알코올 중독 또는 항생제치료를 자주 받았던 환자에서 주로 발생.
3. 역학적 특성/위험인자에 따른 흔한 원인균
- 알코올 중독
Streptococcus pneumoniae, oral anaerobes, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter species, Mycobacterium tuberculosis, Pseudomonas aeruginosa
- COPD, 흡연
Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella species, Streptococcus pneumonia, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae
- 흡인(aspiration)
Gram-negative enteric pathogens, oral anaerobes
- 폐농양
Oral anaerobes, Mycobacterium tuberculosis, atypical mycobacteria
- 조류에 노출
Chlamydophila psittaci (if poultry: avian influenza)
- 농장 동물에 노출
Coxiella burnetii (Q fever)
- 인플루엔자 유행
Influenza, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae
- 장기간의 기침 또는 기침 후 구토
Bordetella pertussis
- 구조적인 폐 이상(eg. 기관지확장증)
Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus
- 주사약물 사용
Staphylococcus aureus, anaerobes, Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus pneumonia
- 기관지 폐색
Anaerobes, Streptococcus pneumonia, Haemophilus infuluenzae, Staphylococcus aureus
4. 지역사회획득 폐렴의 주요 원인균의 항생제 내성
- S. pneumoniae (Streptococcus pneumoniae)
과거부터 penicillin의 내성률이 매우 높다고 알려져 있으나, 내성의 정도와 임상 성적이 연관성이 없다는 연구 및 전문가의 의견이 대두되면서 감수성 기준인 MIC level이 MIC ≤0.06 μg/mL에서 MIC ≤2.0 μg/mL일 때 감수성으로 변경되었다. 이후 국내 penicillin, ceftriaxone 내성률은 10% 이하로 낮게 보고되고 있음.
다만, erythemromycin, azithromycin 내성률은 여전히 73~81% 가량으로 높다.
levofloxacin 0.8~8.2% , moxifloxacin 0.9~1.0% 정도를 보이고 있다.
(fluoroquinolone의 내성률은 아직 높지 않지만 상승 추세에 있다.)
- H. influenzae
β-lactamase 생성에 의한 ampicillin 내성이 흔하다.
ampicillin의 내성률은 58.1~58.5%
cefuroxime의 내성률은 23.3%
clarithromycin의 내성률은 18.7~25.8%
cefaclor의 내성률은 17~41.1%
amoxicillin/clavulanate 내성률은 10.4~13.5%
cefixime 내성률 10.9%
levofloxacin 1.3%
- M.pneumoniae
macrolide의 내성 관련 유전자가 31.4%에서 검출됨 됨.
** Macrolides는 그 구조에 따라 14각형(erythromycin, clarithromycin, dirithromycin, roxithromycin), 15 각형 (azithromycin), 그리고 16 각형(josamycin, midecamycin, rokitamycin, spiramycin) 종류가 있다.
5. 외래 환자의 폐렴 치료
1차 선택약으로 권고되는 항생제는?
β-lactam 단독요법을 권고
β-lactam + macrolide에 비해 치료 효과가 떨어지지 않는다.
비정형 폐렴이 의심되는 경우엔 β-lactam + macrolide를 권고
respiratory fluoroquinolone이 결핵균에도 우수한 항균력을 보이기 때문에, 결핵의 진단이 지연되고, 결핵균의 fluoroquinolone 내성을 야기할 우려가 있어, 1차 처방을 피한다.
∙ β-lactam: amoxicillin, amoxicillin-clavulanate, cefditoren, cefpodoxime
∙ Macrolide: azithromycin, clarithromycin, roxithromycin
∙ Respiratory fluoroquinolone: gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin
항생제는 적어도 5일 이상 투약을 권고하며, 항생제의 종류, 치료에 대한 반응, 동반 질환 및 폐렴 합병증 유무에 따라 투약기간이 달라질 수 있다.
6. 입원 환자의 폐렴 치료
경증 또는 중등도 폐렴의 경험적 치료 시 β-lactam 항생제 또는 respiratory fluoroquinolone의 단독투여를 권장한다.
비정형 폐렴이 의심된 경우엔 β-lactam 항생제에 macrolide를 병용투여 하는 것이 사망률 감소에 도움이 된다.
초기 항생제 치료 경구 투여보다 정맥 투여를 추천한다.
* β-lactam 항생제인 amoxicillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam, cefotaxime, ceftriaxone
* respiratory fluoroquinolone인 gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin
중환자실에 입원하는 경우 legionella균에 대한 고려를 해야 하고 이를 커버하기 위해 respiratory fluoroquinolone, macrolide를 사용할 수 있다.
음주, 기관지확장증과 같은 폐의 구조적 질환, 반복되는 COPD의 급성악화로 스테로이드를 자주 사용하는 경우 Pseudomonas에 의한 감염을 고려해야 하고 이런 경우 S. pneumoniae 등에도 효과적이면서 Pseudomonas에도 감수성이 우수한 약을 선택해야 하므로, cefepime, piperacillin/tazobactam, imipenem, meropenem을 사용하길 권고 한다.
7. 기타
- 중환자실 입원하는 환자의 경우 steroid를 사용하는 경우 도움이 될 수 있다.
Hydrocortisone을 7일 사용하는 경우 입원기간과 사망률을 줄였다는 보고가 있음. 다만 근거 수준이 약함.
- 일반적으로 임상 증상보다 흉부 x ray의 호전은 느리게 나타난다.
따라서 일반적으로는 흉부 x ray를 반복하는 것은 불필요, 폐암 발생의 고위험군(50세 이상, 남성, 흡연자)에서는 치료 반응을 보기 위해 x ray 추적검사가 권고
- 치료 3,4일 째 반복하여 CRP를 측정하는것은 치료 반응을 확인하는데 도움이 될 수 있다.
치료 4일째 CRP가 50% 이상 줄지 않는다면 30일 사망률, 인공호흡기 적용 위험, 승압제 사용, 농흉과 같은 합병증 위험이 더 높은 경향이 있다.
- procalcitonin의 반복 측정은 폐렴 환자의 예후를 예측하는데 보조적으로 사용해 볼 수 있다.
3일째 반복 측정한 procalcitonin이 0.2 ng/mL 이하로 낮은 환자들에게는 중증 합병증이 발생하지 않았고, 입원 당시 procalcitonin 값보다 80% 이상 감소하거나 0.5 μg/L 이하이면 항생제 중단하도록 권고하고 있다.
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