COPD (만성 폐쇄성 폐질환) (2)

이번 포스팅에서는 COPD의 급성악화와 치료에 대해서 공부해 보도록 하겠다.

응급실에서 마주하는 COPD환자는 대부분 호흡곤란을 호소하는 AE-COPD 상태인 경우가 많다.

 

#. COPD의 치료 목표

- 질병의 진행 억제

- 증상 완화/건강상태 호전

- 운동능력 향상

- 합병증의 예방과 치료

- 사망률의 감소

- 치료와 관련된 부작용의 예방 또는 최소화

 

#. 위험인자의 제거

- 금연이 COPD의 예방과 질병의 진행을 감소시키는 가장 효과정인 방법이다.

- 직업적으로 다양한 물질에 노출되는 경우, 오염물질에 대한 노출을 예방한다.

 

#. 안정시 COPD 치료

COPD 중등도별 치료 (출처 : 대한내과학회, COPD 진료지침)

1. 약물치료

1-1. 기관지확장제

 - COPD 대증요법의 중심

 - 흡입약제를 사용하고, 사용할 경우 흡입기술에 대한 훈련이 필요하다.

 - β2-작용제, 항콜린제, theophylline의 사용은 증상해소와 부작용에 대해 개별 반응을 보며 사용한다.

 - 속효성 기관지 확장제(SABA) 사용만으로 증상이 호전되지 않는 경우엔 지속성 기관지 확장제(LABA)를 사용한다.

 * SABA : short acting beta agonist / LABA : long acting beta agonist

1-2. 부신피질호르몬제

 - 장기간 사용은 추천되지 않는다.

 -  FEV1 < 50% 이면서 증상이 있거나, 지난 12개월 내에 급성 악화가 2회 이상 나타났던 환자들에게는 흡입 부신피질호르몬제(ICS, inhaled corticosteroid)를 추천한다. ICS는 증상을 경감시키고 건강상태를 향상, 급성악화의 빈도를 감소시키지만 FEV1의 지속적인 감소를 개선시키지는 못한다. 

1-3. 병용요법

 - 단일 약제 치료만으로 증상호전이 안 되는 경우엔 병합요법이 추천된다.

 - β2-작용제와 항콜린제 / β2-작용제와 theophylline / 항콜린제와 theophylline / 지속성 β2-작용제(LABA)와 흡입부신피질호르몬(ICS)

1-4. 기타

 - 경우에 따라 백신, 항생제, 점액용해제 등을 사용해 볼 수 있다.

 - 일반적으로 항산화제, 면역조절제, 진해제, 호흡자극제 등은 사용하지 않는다.

 

2. 비약물적 치료

2-1. 호흡재활 치료

 - 호흡근육, 상지의 근력 훈련을 통해 운동능력의 향상, 호흡곤란의 감소, 병원 입원 횟수와 입원기간의 감소를 통해 COPD 환자의 삶의 질 개선에 도움이 된다.

2-2. 산소 요법

 - 일반적으로 제4기 고도중증 COPD환자에게 적용한다.

 - 과탄산혈증의 여부와 관계없이 PaO2가 55 mmHg 이하이거나 SaO2가 88% 이하인 경우

 - PaO2가 55~60 mmHg 사이이거나 SaO2가 89% 이상이면서, 폐 고혈압/울혈성 심부전을 암시하는 말초 부종, 혹은 적혈구 증가증 (Hct > 55%)의 소견이 있는 경우

2-3. 외과적 치료 

 - 아주 일부의 환자들에게  폐포절제술, 폐이식 등을 고려할 수 있다. 

 

 

#. 급성악화, acute exacerbation of COPD (AE-COPD)

 COPD 환자가 응급실로 내원하는 이유는 대부분 급성악화가 생겨서 이다.

 

1. 발생기전

- 대부분 호흡기 감염이나 호흡기 자극으로 인해서 발생한다.

- 75% 이상의 환자는 바이러스나 세균에 의한 감염증을 보인다.

- 저산소증, 추운 날씨, GERD (gastro-esophageal reflux disease), 약물 (주로 beta-blockr, opioids, sedative-hypnotic agents)

- 호흡자극이나 감염으로 인해 염증 매개체(inflammatory mediator)들이 분비되고, 기관지의 수축, 폐혈관의 수축, 점액분비를 통해 폐의 환기장애, 혈류장애를 일으키고, 호흡곤란을 유발한다.

 

2. 증상

- 빈맥, 빈호흡이 발생

- 저산소증의 효과로 청색증, 심한 경우엔 의식저하 발생

- 호흡부하가 늘어 이산화탄소 발생이 많고, 폐 환기가 제한되어 체내 이산화탄소가 쌓이게 된다. 결과적으로 호흡성산증이 발생하게 된다.

 

3. 진단

 - pulse oximetry (산소포화도 측정기)에서는 저산소증이 확인된다.

 - ABGA (aterial blood gas analysis, 동맥혈가스분석)에서는 호흡성 산증(pH < 7.35 , Pco2 > 44mmHg)을 보이는 경우가 흔하며, PaO2 < 60mmHg 또는 SaO2 < 90% (in Room air) 이상 측정될 경우엔 호흡부전을 생각해야 한다.

- 급성 호흡성산증시에는 ABGA상에서 Pco2 10mmHg 상승할 때마다 bicarbonate 수치가 1 mEq/L 씩 오른다.

- 만성 호흡성산증시에는 ABGA상에서 Pco2 10mmHg 상승할 때마다 bicarbonate 수치가 3.5 mEq/L 씩 오른다.

 

4. 치료 (AE COPD의 치료)

 - 치료의 목표는 장기 및 말단 조직에 적절한 산소를 전달하는 것이다.

4-1. 산소(oxygen) : nasal cannula 또는 마스크를 통해 적절한 산소를 공급해줘야 한다. 이때 적절한 산소란, PaO2는 60~70mmHg, SaO2는 88~92% 정도를 유지하는 수준을 말한다. 과도한 산소를 주입하는 것은 환기-관류 불균형을 초래하여 hypercapnia를 초래하여 호흡성산증의 악화는 물론, 의식저하가 유발될 수 있으니 주의해야 한다.

 

4-2. β2-작용제(β2-agonist) :  short acting β2 agonist는 acute severe COPD 치료의 근간이다. 보통 응급실에서는 ventolin nebulizer를 사용한다. 특별한 문제가 없다면 30~60분 간격으로 투약이 권고되고, 증상이 심하다면 20분마다 반복하여 사용가능하다. 자주 투약할수록 tremor, anxiety, palpitation과 같은 부작용 발생 빈도가 많아진다. 때문에 심질환이 있는 경우라면 반드시 EKG 모니터를 할 수 있도록 하자.

 

4-3. 항콜린제(anticholinergics) : β2 agonist와 함께 사용하면 좋다. ipratropium bromide(상품명 : atrovent)라는 약을 가장 많이 사용한다. 부작용으로 입마름이나 금속맛을 느끼는 경미한 증상만 보여 안전하게 사용가능하다는 장점이 있다. 

 

4-4. 스테로이드(corticosteroids) : systemic corticosteroid를 단기간 (5-7일 정도) 사용하는 것이 폐기능과 AE COPD의 완화시키는데 도움이 된다. 또한 통계적으로 입원기간을 줄이지는 못하나, 응급실을 내원하는 횟수를 줄인다고 알러 져 있다. 경구 prednisolon 40-60mg을 하루 한 두 번에 나눠 투약할 수 있다. 경구 투약이 어려운 환자는 IV로 대체가능하다.

 

4-5. 항생제 (antibiotics) : 루틴하게 사용하는 데에는 논란이 있지만, 감염의 징후가 있는 환자에게 사용해야 한다. 가래량의 증가, 화농성 가래를 보이는 경우, Chest x ray나 혈액검사에서 심한 감염상태를 시사하는 소견이 있을 경우엔 항생제 사용을 반드시 고려해야 한다. COPD exacerbation과 관련된 세균은 S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis와 같은 지역사회폐렴의 흔한 원인균과 같다. 때문에 임상에서는 한 가지 항생제만 사용하기보다는 두 가지 항생제를 같이 사용하게 된다. 임상에서는 경증의 환자에서는 3세대 세팔로스포린 계열과 macrolide 또는 fluoroquinolone 조합의 항생제를 사용하거나, 중증의 환자에게서는 piperacillin/tazobactam 항생제를 사용하는 경우가 많은 것 같다. 

 

4-6. non-invasive and invasive mechanical ventilation 

-  적절한 산소 공급, nebulizer, medication으로 환자의 hypercapnia, hypoxia가 호전되지 않는다면 mechanical ventilation의 도움을 받아야 할 필요가 있다.

- 호흡곤란이 심하게 되면, 호흡이 빨라지고 호흡근의 사용도 많아진다. 호흡을 유지하는 근육도 운동할 때 사용하는 근육처럼 피로가 쌓이게 되고, 지치게 된다. 호흡근이 지치면서 상대적으로 호흡수도 떨어지고, 호흡량도 떨어진다.  체내 이산화탄소는 더 쌓이고 의식은 떨어지고 호흡수는 더 떨어지는 악순환에 빠지게 된다. 이런 악순환의 고리를 끊고 환자의 호흡을 편하게 하기 위해 기계호흡(mechanical ventilation)을 할 수 있다. 

- NIV는 intubation을 하기에는 아까운 환자들에게 시행해 볼 수 있다.

- respiratory arrest, 저혈압, 부정맥, 심근경색, 의식저하, 흡인 위험이 높은 환자, 가래량이 너무 많아 자주 suction이 필요한 환자들은 NIV보다는 invasive mechanical ventilation을 위해 intubation을 시행해야 한다.

 

 

 

 

 

 

 

 

5. 입원

- AE-COPD로 내원하는 대부분의 환자는 입원치료가 필요한 경우가 대부분이다.

* ICU 입실을 고려해야 하는 경우

- 응급실 치료에도 호흡곤란이 호전이 없고 지속되는 경우

- 의식저하 (confusion, lethargy, coma)

- 치료 후에도 지속되는 심한 저산소증 (PaO2 < 40 mmHg) , 심한 호흡성 산증 (pH < 7.25)

- Invasive mechanical ventilation이 필요한 경우

- 혈역학적 불안정 상태