고나트륨혈증(Hypernatremia)의 원인과 치료

#. Hypernatremia(고나트륨혈증)

1. 고나트륨혈증의 정의와 진단

- 혈액검사를 통해 혈장 나트륨(sodium) 농도를 확인한다.

- serum sodium (Na+)의 농도 > 145 mEq/L 그리고 serum osmolality > 295 mOsm/L

1-1. 고나트륨혈증의 분류(환자의 volume status에 따라)

 1) hypovolemic hypernatremia

  - TBW(total body water, 전체 체내 수분량)의 감소 또는 나트륨의 소실보다 수분의 소실이 큰 경우.

 2) hypervolemic hypernatremia

  - 나트륨의 증가와 더불어 체내 수분량은 정상 또는 증가 상태인 경우.

 3) normovolemic hypernatremia

  - 전체 나트륨은 거의 정상에 가까우며, 체내 수분량은 약간 증가된 경우.

 

2. 고나트륨혈증의 원인

- TBW(total body water)의 소실: 체내 수분 손실로 인해 물보다 많은 양의 염분이 남아 있게 된 경우 고나트륨혈증이 나타나게 된다.

- 드물지만, 염분의 과도한 흡수로 인해 체내의 수분보다 sodium이 많아지며 발생하기도 한다.

 

- 일반적으로는 체내 나트륨(Na, Sodium)의 농도가 높아지고 삼투압이 증가하게 되면, 우리 몸은 목 마름을 느끼고 물을 보충하게 만들고 이로 인해 체내 나트륨 농도는 일정 수준에서 항상성을 유지할 수 있다.

 

2-1. hypovolemic hypernatremia

 - TBW(total body water, 전체 체내 수분량)의 감소 또는 나트륨의 소실보다 수분의 소실이 큰 경우.

 - Renal hypovolemia hypernatremia: 신장을 통해 다량의 소변이 배출이 유발되는 상황(주로는 이뇨제)

 - Extra-renal hypovolemia hypernatremia:  피부를 통한 수분의 손실(땀이나 화상 등 피부 배리어의 손상), 위장관을 통한 수분의 손실(구토나 설사 등)이 생기는 경우

2-2. hypervolemic hypernatremia

 - 나트륨의 증가와 더불어 체내 수분량은 정상 또는 증가 상태인 경우.

 - Cushing syndrome이나 primary hyperaldosteronism 등 호르몬계통의 문제로 인해 체내 염분과 체액량이 모두 증가하게 되는 경우.

 - 입원 환자에서 hypertonic saline이나 bicarbonate 등 고나트륨 수액을 사용하여 발생한 경우.

 - 고염분의 물을 섭취하는 경우 

2-3. normovolemic hypernatremia

 - 전체 나트륨은 거의 정상에 가까우며, 체내 수분량은 약간 증가된 경우.

 - 중추성 요붕증(central DI), 신성 요붕증(neprhogenic DI)*

 - 물을 적게 마신 경우(hypodipsia)

 - 약물과 관련되어 고나트륨혈증이 나타나는 경우 (관련약물: amphotericin, amioglycosides, lithium, phenytoin 등)

* 요붕증(DI, Diabetes insipidus) - 중추성/신성
 고나트륨혈증은 우리 몸의 수분(free water)과 나트륨의 밸런스가 깨져 발생한다. 우리 몸에서 수분을 과도하게 배출하게 되는 경우로 많은 소변으로 수분 손실이 생기는 요붕증이 있다.
 Central diabetes insipidus(중추성 요붕증)이라고 하며, 뇌의 시상하부에서 분비되는 항이뇨호르몬(ADH)의 분비에 문제가 생기는 경우이다.
 Nephrogenic DI(신성 요붕증)에서는 ADH의 분비엔 문제가 없으나, 신장에서 이를 호르몬을 수용하는 수용체(v2R receptor)가 제대로 작동하지 못하여 항이뇨호르몬의 작용이 억제되는 경우이다.
 두 가지 경우 모두 항이뇨호르몬이 제대로 작용하지 못해, 소변이 농축되지 못한 상태로 과도하게 배출되어 체내 수분(free water)의 손실이 발생하게 되고 그 결과로 고나트륨혈증이 유발된다.

 

3. 고나트륨혈증의 증상

- 관련 증상: 오심, 구토, 처짐(lethargy), 위약감(weakness), 목마름(thirsty)

- 고나트륨혈증의 분류, 환자의 체내 수분 정도에 따라 서로 상반된 증상들이 나타날 수 있다.

  ▶ 예를 들어, hypovolemia가 있는 환자는 혈압저하, 심계항진, 눈 꺼짐(sunken eyes), 구강 점막의 마름, 피부 톤의 감소을 보일 수 있으며, 반대로 hypervolemia 상태의 환자는 부종을 보이게 된다.

- 고나트륨혈증이 갑자기 발생할 수록 증상은 보다 명확하고, 심각하게 나타날 수 있다.

- 중증 고나트륨혈증이 수 분 ~ 수 시간 이내 발생한 경우 

  ▶ 자살사고 및 자실 시도, 갑작스러운 뇌조직의 수축으로 뇌출혈까지도 생길 수 있다.

(고나트륨혈증과, 저나트륨혈증에서의 조직세포들의 변화 그리고 교정에 따른 변화, 고나트륨혈증에서 너무 빠른 교정은 세포의 부종을 유발시키게 된다.)

- 고나트륨혈증이 생긴 후 48시간 정도가 경과 하게 되면, 뇌를 포함한 조직 내에서 고나트륨 환경에 적응하여 조직 내 삼투농도는 높아지고, 수분의 양은 감소하여 세포는 수축(cell shrinking)하게 된다.

 

4. 고나트륨혈증의 치료

- 첫 번째, 가장 중요한 것은 환자의 활력징후를 개선하는 것이다.

 ▶ 저나트륨혈증의 대부분은 hypovolemia로 체내 수분량이 상당히 감소된 경우가 많다. 이 상황에 있는 환자는 저혈압, 저관류 상태에 놓여 있을 가능성이 높으므로, 환자의 혈압 및 산소포화도, 조직의 관류 상태를 파악하여 이를 개선하는 방향으로 치료를 시작해야 한다.

 

- 두 번째, 환자의 저나트륨혈증을 유발한 질병상태를 파악하고, 이를 해결하기 위한 치료를 시작해야 한다.

 

- 세 번째, 충분한 시간을 가지고  free water defecit의 양을 계산하여 나트륨(Na, sodium) 수치를 교정해야 한다.

 ▶ 고나트륨혈증 발생 48시간 이내라면, 급성 고나트륨혈증으로 판단! brain cell의 adaptation이 이뤄지기 전이므로, 1 mEq/L/hr의 속도로 교정을 시도할 수 있다.

 ▶ 고나트륨혈증 발생 48시간 이후라면, 만성 고나트륨혈증으로 판단하여 교정속도를 보다 느리게 한다. 빠른 교정으로 인한 뇌부종을 막기 위해 교정 속도는 0.5 mEq/L/hr 이하로 하며, 초기 24시간 이내 10~12 mEq/L 이상의 교정은 하지 않도록 주의한다.

 ▶ 환자 의식이 멀쩡하고, 경구로 수분 섭취를 할 수 있는 상황이라면, 필요한 수분의 2/3에 해당하는 양은 경구로 보충하고, 1/3은 정맥주사를 통해 보충하도록 한다.