초급성 뇌졸중 환자가 응급실에 오면 (Stroke CP에 대하여..)

내가 일하는 응급실에선 초급성 뇌졸중환자를 대상으로 stroke CP (clinical pathway)를 적용하고 있다.

 

CP란 같은 증상 및 진단으로 내원하는 환자를 체계적으로 진료 하기 위해 병원의 여러 파트(진료부, 간호부, 원무, 검사실 등)가 함께 합의하여 만든 진료 프로토콜이다.

 

뇌졸중 환자가 응급실에 오면 빠르게 활력징후를 측정, 환자 의식 및 신경학적 상태를 평가하게 된다.

뇌졸중이 의심된다면 증상 발생 시간이 중요하다.

증상이 발생한 시간(FAT, first abnormal time)으로부터 6시간 이내 내원하는 경우, NIHSS 4점이상이 되는경우 뇌졸중 CP의 대상이 된다.

간혹 증상 발생시간이 불분명한 경우가 있는데, 이런 경우엔 마지막으로 정상적이었던 시간(LNT, last normal time)을 기준으로 하게 된다. 물론, 환자가 아침에 일어나자 마자 증상을 느꼈다면, LNT은 잠에 든 시간을 기준으로 하게 된다.

 

stroke CP 대상환자는 BST를 확인하고, airway 의 문제가 없다면 즉각적으로 brain CT를 촬영한다.

뇌출혈 여부를 확인하기 위해서이다.

뇌출혈이 없다면 신경과 당직의와 함께 IV thrombolysis 및 IA thrombectomy를 고려하게 된다.

 

다음은 IV thrombolysis를 하면 안되는 기준들이다.

 

##. thrombolysis contraindication

* absolute
age < 18
severe stroke (NIHSS > 25)
Brain CT 상 ICH, SAH, tumor, SDH, EDH 가 보이는 경우
brain CT 가 정상이더라도 임상적으로 SAH 가 의심되는 경우
infective endocarditis가 의심되는 경우
congenital or acquired coagulation defect가 있는 경우
active internal bleeding
uncontrolled active bleeding (지혈이 이루어진 후에는 thrombectomy 고려가능)
기존에 출혈과의 연광성에 상관없이 AVM or aneurysm이 있는 경우.
뇌경색이 aneurysm이나 AVM의 치료과정에서 발생한 경우
기간에 무관한 뇌출혈의 과거력 or 뇌종양의 과거력 (small meningioma는 가능)
platelet count < 100,000/mm3
현재 WFR을 복용중인 경우 INR > 1.7 or aPTT > 68초
최근24시간 이내 LMWH, 혹은 48시간 이내 noac을 사용한경우
지난 3개월 이내의 symptomatic ischemic stroke
지난 3개월 이내의 significant head trauma or surgery on CNS
brain CT 상에서 hemisphere 의 1/3 이상의 영역에 이미 low density가 보이는 경우.

* relative
seizure at onset
BP : SBP > 185 or DBP > 110 인 경우, medication으로 혈압을 낮춘 후에 사용가능.
지난 3개월 이내의 acute MI
carotid artery dissection 이 의심되는 경우.
지난 7일 이내의 arterial puncture on noncompressible site, lumbar puncture
지난 14일 이내의 major surgery, major organ biopsy, internal organ damage, major trauma
지난 21일 이내의 active hemorrhage incluiding GI and urinary tract
pregnancy 혹은 지난 14일 이내의 early postpartum period
only minor or rapidly improving stroke symptoms
hematocrit < 25%
glucose concentration < 50mg/dl or > 400mg/dl