응급실에서 뇌졸중 환자를 평가할 때 주로 사용하는 뇌졸중 척도로는 NIHSS, national institutes of heatlh stroke scale이 있다.
이번 글에서는 NIHSS의 각 항목들과 평가방법에 대하여 알아보자.
미국 NIH에서 발표한 stroke scale 이므로, 인터넷에서도 쉽게 접근가능한 자료들이 있다.
각 구성항목을 살펴보면 위와 같다.
의식 관련 3가지 항목, 응시, 시야, 얼굴 운동, 운동기능(팔), 운동기능(다리), 운동실조, 감각, 언어, 발음, 무반응
이렇게 총 13가지 항목들을 평가하고, 각 항목의 점수를 종합하여 stroke의 severity를 판단하게 된다.
이제부터 각각 항목에 대하여 공부해보도록 하겠다.
1a. Level of consciousness (LOC)
환자에게 자극을 주고 반응상태를 평가한다.
0-alert; 완전히 명료하게 반응할수 있는 상태를 뜻한다.
1-drowsy, not alert; 기본적으로는 눈을 감고 있는 상태이며, 자꾸 자려는 경향을 보인다. 경미한 자극에 반응하여 눈을뜨고 질문에 대답가능한 정도의 상태이다.
2-obtuned, not alert; 환자를 깨우기 위해서는 지속적으로 자극을 주어야 하는 상태를 의미한다. 움직임을 만들기 위해서는 다소 강한, 통증성 자극을 주어야 한다.
3-coma/unresponsiveness; 자극에 반응이 없고, 기본적인 운동반사, 자율신경계 효과들은 동반되기도 한다.
* 만약 환자가 intubation(기관삽관)되어 있거나, trauma 또는 특정 상황으로 평가가 제한된다면, 통증자극에 반응이 없느 경우에만 3점을 주도록 하고, 나머지는 0점으로 평가하는게 일반적이다.
1b. LOC Questions
환자에게 2가지 질문을 하고, 정확히 대답하는지 평가한다. 현재 몇월인지, 본인 나이는 어떻게 되는지 묻게 된다.
0- answers both questions correctly
1- answers one qeustions correctly
2- answers neither questions correctly
* 만약 환자가 의식이 저하되어 있거나, aphasia(실어증)이 있어 대답을 못하거나, 질문을 정확히 이해하지 못하는 상태라면 2점을 부여한다.
* 환자가 intubation, 외상, 심한 구음장애로 말을 하지 못하는 상황이라면 1점을 부여한다.
1c. LOC Commands
환자에게 두가지 연속된 동작수행을 지시하고, 수행 여부를 평가하게 된다.
눈을 뜨고 있는 사람에게는 감도록 지시하고, 감고 있는 사람에게는 뜨도록 지시한다.
손을 쥐도록 하고, 반대로 쥐고 있는 사람에게는 펴보도록 지시한다.
만약 손을 사용하지 못한다면 다른 동작을 지시할 수 있다.
0- performs both task correctly
1- performs one task correctly
2- performs neither task correctly
2. Best Gaze
환자의 눈의 움직임을 평가한다. 이 평가에서는 오직 수평방향 움직임만 평가하게 된다. (only horizontal eye movement)
0-normal
1-partial gaze palsy; 수평방향 움직임을 지시했을때 한쪽 또는 양쪽의 눈의 정렬에 문제가 있는경우. 다만, paresis나 forced deviation은 없는 상태.
2-complete gaze palsy; 완전히 마비된 상태 또는 forced deviation을 보이는 경우. oculocephalic maneuver를 해도 눈의 움직임이 없는 상태이다.
* oculocephalic maneuver: 환자가 정면을 응시하게 하고, 머리를 좌우로 빠르게 흔들었을때 눈이 움직임을 살피는 검사. 정면을 응시하는게 보통의 반응이며, 마비가 있는 경우엔 눈이 고정된 상태로 머리와 함께 움직인다.
3. Visual
환자의 시야에서 여러 방향을 움직이며 finger count가 가능한지 확인하는 방법으로 평가하게 된다.
0- no visual loss
1- partial hemianopia; quadrantanopia를 포함하여, 정상측과 비교하여 비대칭적인 시야결손이 확인되면 partial로 판단.
2- complete hemianopia; 명확한 hemianopia를 보이는 경우엔 2점으로 판단.
3- bilateral hemianopia (blind including cortical blindness)
4. Facial palsy
안면마비를 평가하기 위해 환자에게 다음과 같은 지시를 해본다.
치아가 보이도록 미소지어보세요.
눈을 꽉 감아보세요.
눈썹을 들어올려 이마에 주름을 지어보세요.
해당 근육의 움직임과 좌우 대칭정도를 보고 점수를 매긴다.
0- normal; 대칭적으로 움직임.
1- minor paralysis; nasolabial fold의 평탄화 되어 있고, 웃을때 비대칭이 확인된다.
2- partial paralysis; 얼굴 중간아래로 완전에 가까운 마비가 확인되는 경우.
3- complete paralysis; 한쪽 또는 양쪽의 마비가 확인되는 경우로 얼굴의 위아래 모두 마비가 있다.
5. Motor arm
팔은 펴고, 손바닥은 바닥을 향하도록 한 상태에서 팔들 10초동안 들어 평가한다.
환자가 앉아 있다면 90도를 올리도록 지시하고, 누운 상태라면 대각선 방향으로 45도만 올리도록 한다.
근육 위약이 있는 사람은 팔을 든 상태에서 버티기 위해 팔이 흔들리는(drift) 모습을 보이게 된다.
0- no drift; 10초간 움직임 없이 잘 들고 있는다.
1- drift; 10초를 버틸수는 있으나, 위아래방향으로 흔들리는 모습이 관찰된다.
2- some effort against gravity; 중력에 반해 힘을 주어 팔을 올릴수는 있으나, 정해진 각도까지는 도달하지 못한다. 10초 이내 원래 위치로 팔이 떨어진다.
3- no effort against gravity; 중력에 반하여 팔을 들어올리지 못한다. 다만 중력에 저항하지 않는 수평방향으로의 움직임은 가능한 정도의 상태.
4- no movement; 완전 마비로 움직임이 완전히 없는 상태이다.
* left arm은 5a로 기록, right arm은 5b로 기록한다.
6. Motor leg
누운 자세(supine position)에서만 평가한다.
다리를 30도 정도 각도로 올리도록 지시하고, 5초를 버티는지 평가한다.
0- no drift; 5초동안 움직임 없이 다리를 잘 들고 있는다.
1- drift; 다리를 들고 5초를 버틸수 있으나,
2- some effort against gravity; 중력에 반하여 다리를 들어올리수는 있으나 5초간 유지하지 못하고 침대로 다리가 떨어지게 된다.
3- no effort against gravity; 중력에 반하여 다리를 들어올리지 못하는 상태이다.
4- no movement; 완전 마비로 움직임이 없는 상태이다.
* left leg는 6a로 기록, right leg는 6b로 기록한다.
7. Limb ataxia
unilateral cerebellar lesion(편측성 소뇌 병변)을 확인하기 위한 검진이다.
눈을 뜬 상태에서 Finger-to-nose test 또는 Heel-to-shin test를 양측으로 시행하게 된다. 검사에서 운동실조가 확인되는 사지의 개수에 따라 점수를 부여하게 된다.
0- abscent
1- present in one limb
2- present in two limb
* weakness 있는 경우에도 운동 실조가 생긴다. 따라서 weakness정도와 비례하여 운동실조 정도를 판단해야 한다.
8. Sensory
환자에게 자극을 주었을때 느껴지는 감각 정도를 평가한다.
주로는 pintrick 또는 통증자극을 주게 되고, 그 때 환자가 느끼는 통증의 정도, 찡그림의 정도, 통증자극으로부터 팔다리를 피하는(withdrawal) 정도를 보고 감각기능을 평하한다.
0- normal
1- mid-to-moderate sensory loss; 증상이 발생한 부분으로는 통증이 둔하고, 덜 날카롭게 느껴진다. 하지만 감각 자체를 인지할 수 있어야 한다.
2- severe to total sensory loss; 감각 자체를 인지하지 못하게 되는 경우다.
9. Best language
다양한 정보를 주어주고 그에 대한 환자의 이해도 및 언어능력을 평가하게 된다.
그림을 보여주고 상황을 설명하도록 하거나 리스트를 보여주고 항목들의 이름을 말하게 하거나, 문장을 주어주고 읽도록 한다.
발음적인 문제가 아닌, 말을 이해하고 표현하는 능력에 대한 평가이다.
0- no aphasia
1- mild-to-moderate aphasia; 유창함(fluency)나 독해능력에 명백한 이상이 보이는 경우이다. 다만, 생각을 표현하는데 특별한 지장은 없다.
2- severe aphasia; 모든 대화가 조각난 표현을 통해 이뤄지게 된다. 검사자가 대화를 위해서 추론이나, 추측을 통해 대화를 이어 나가야 하는 경우 여기에 해당한다.
3- mute, global aphasia; 청각 정보에 대한 이해가 없고, 대화가 불가능한 경우이다.
10. Dysarthria
정상적인 발음을 하는 발음(조음기능)이 가능한지 평가한다.
환자에게 종이에 적힌 문장을 읽어보도록 요청한다.
0- normal
1- mid-to-moderate dysarthria; 단어 수준에서 발음이 어눌하며, 불편하긴 하지만 환자가 하는 말을 이해할 수 있다.
2- severe dysarthria; 대화를 함에 있어서 심하게 어눌하여, 대화하기 어려운 경우이다.
* intubation 되어 있는 환자들은 평가 할 수 없는 상태로 "UN (untestable)"로 표기한다.
11. Extinction and inattention (formerly Neglect)
이전 검진을 하면서 neglect(무시) 증상이 있는지 파악을 하게 된다.
양측에 대하여 동시자극을 주었을 때 어느 한쪽 자극을 인지하지 못한다면 extinction (소멸), neglect (무시) 가 있다고 볼 수 있다.
anosagnosia (질병인식불능증)이 있는 경우도 해당한다.
0- no abnormality
1- visual, tactile, auditory, spatial, or personal inattention; 어떤 감각 기능(시각, 감각, 청각, 공감각 등)에서 양측의 동시자극을 주었을 때 자극을 인지하지 못하는 경우다.
2- profound hemi-inattention or extinction to more than one modality; 하나 이상의 감각 기능의 소멸 또는 몸 한쪽의 심각한 무시 (inattention) 증상을 보이는 경우이다.
위 처럼 11가지 항목에 대하여 평가를 하고 총 점수를 가지고 stroke의 serverity(중증도)를 평가하게 된다.
0 : no stroke symptoms
1-4 : minor stroke
5-15 : moderate stroke
16-20 : moderate to severe stroke
21-42 : severe stroke
NIHSS는 multi-center clinical trial을 통해 표준화된 뇌졸중의 평가 척도이며, 초기 응급실을 방문했을 때 뿐만 아니라, 이후 에도 반복 평가하여 환자의 상태를 평가하고, 예후를 예측 할 수 있도록 도와준다.
NIHSS에서 16점 이상의 점수를 얻게 된다면 환자의 사망가능성이 높다고 볼 수 있다.
반면, 6점보다 낮은 점수는 기능적으로 잘 회복할 가능성이 높은 좋은 예후를 예측한다.
보통 NIHSS 1점 상승에 환자의 좋은 예후 가능성은 평균적으로 17%씩 떨어진다고 볼 수 있다.
또한 초기 응급실 내원 환자들을 평가하여 tissue plasminogen activator (tPA)를 투약하는데 기준이 되기도 한다.
이 내용은 추후 글을 통해서 적어보도록 하겠다.
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