두통(Headache, HA)

 두통은 미국에서 응급실로 내원하는 4번째로 흔한 증상이다.

 응급실에서는 고위험 원인으로 인한 두통은 전체 두통환자의 4%, 급성 두통(thunderclap headache) 환자의 10~14%에 그친다. 따라서 두통환자 중 고위험군을 선별해야 한다.

(discord의 midjourney를 이용하여 생성한 brain parenchyme)

1. 병태생리
뇌 실질(brain parenchyme)은 통증을 느끼지 못한다. 반대로 말하면 두통은 뇌실질의 자극이라기보다는 주변 구조물들의 자극으로 인해 발생하는 것이다.
혈관의 수축과 이완, 주변 신경의 자극, 뇌막의 자극 등 다양한 원인에 의해서 증상이 생길 수 있고, 반대로 말하면 원인을 잘 모르는 경우도 많다.

2. 두통의 분류
두통의 원인 유무에 따라 primary HA, secondary HA으로 구분한다.
2-1. primary HA (일차성 두통)
- 두통의 명확한 원인이 없는 경우
- 편두통, 긴장성 두통, 군집성 두통 등
2-2. secondary HA (이차성 두통)
- 두통의 명확한 원인이 있는 경우
- 종양, 뇌수막염, 뇌출혈, 감염 등

3. 고위험군 특징 "Red Flags Sign"
- 나이 > 50세 이상에서 이전에 없던 두통이 처음 생기거나, 갑작스러운 악화를 보이는 경우.
- abrupt onset; 시간을 특정할 수 있을 정도로 어느 한 시점을 기준으로 갑자기 생긴 두통의 경우.
- severe HA; 주관적으로 아주 심한 통증을 호소하는 경우 (NRS 7/10, 1분 이상 지속)
 갑자기 생긴 severe HA의 경우 thunderclap HA으로 표현하는데, aneurysmal leak과 연관 있는 경우가 많고, 수일~수주 이내 뇌출혈로 진행할 수 있다.
- 병력상 힘을 주던 중 갑자기 심한 두통이 발생하였다면, 뇌출혈 또는 목동맥, 척추 동맥의 박리를 의심하고 검사해야 한다.
- 두통 양상의 변화 (이전에 있던 두통의 증상과 다른 양상, 빈도, 정도와 다른 양상의 두통이 발생한 경우)
- 발열이 동반된 경우(CNS infection; 뇌수막염, 뇌염, 뇌농양 등 감별이 필요할 수 있음.)

- 좀더 자세한 내용은 이전 포스팅을 참고! (https://emdoc1988.tistory.com/53)

 

4. 진단

4-1. 혈액검사

 - 급성기 두통에서 혈액검사는 두통의 원인을 감별하는데 크게 도움이 되지 못한다. 

 - 감염, 혈관염으로 인한 두통에서 감별진단을 하는데 도움을 받을 수 있다.

 

4-2. 영상검사

 - 급성 두통 환자에서 가장 중요한 수단으로 brain CT, MRI 검사가 있다.

 - red flag sign을 동반된 경우엔 우선적으로 brain CT 검사를 추천한다.

 - MRA (MR angiography)는 arterial disease (stenosis, congenital anomalies, dissection, CNS vasculitis)를 감별하는데 유용하다.

4-3. 요추천자 (LP, lumbar pucture)

(요추천자, 서울아산병원 뇌척수액검사편)

 - 뇌척수 주변을 흐르는 뇌척수액(CSF, cerebrospinal fluid)을 뽑아 검사를 하는 방법으로 침습적인 검사 방법이다.

 - 따라서 제한적으로 사용함.

 - meningitis와 같은 감염성 질환, 지주막하출혈(SAH, subarachnoid hemorrhage), intracranial hypotension, carcinomatous meningitis 등의 질환을 감별하기 위한 진단 방법으로 사용한다.

 - idiopathic intracranial hypertension을 치료하는 방법으로도 사용한다.

 - 다만, 뇌압 상승으로 brain herniation이 있는 환자에서 LP를 시행하게 되면, herniation이 악화되어 사망에 이를 수 있으므로, 사전에 유두부종 여부와 brain CT를 찍어 herniation여부를 확인한 뒤 시행하는 것이 일반적이다.

 - 위험한 술기인 만큼 환자의 협조가 담보되어야 하며, 협조가 어려울 경우엔 진정을 유도하여 검사하는 것이 안전하다.

 - coagulopathy, thrombocytopenia 등 혈액응고 장애가 있는 경우엔 시행하지 않는다.

 

 

5. 다양한 두통과 관련된 진단과 특징

5-1. meningitis/encephalitis

- 두통과 함께 발열, 의식변화, 경추 강직 소견이 있는 환자에게서  의심한다. (3가지 증상을 모두 갖고 있는 경우는 44% 정도지만 뇌수막염, 뇌염 환자의 99%는 3가지 중 한 가지 이상의 증상을 보인다.)

- 진단을 위해서는 lumbar pucture가 필수적이다. 

- 임상적으로 meningitis/encephalitis 가 강하게 의심되나 혈액응고 장애, 머리 영상검사, 환자의 협조 불능으로 검사가 지연될 경우엔 항생제 투약을 먼저 고려한다.

 

5-2. subarachnoid hemorrhage, SAH (지주막하출혈)

 - 대부분 두개골 내 동맥류의 파열로 인해 발생하게 된다.

 - 30일 생존률이 50%밖에 되지 않을 정도로 치명적이다.

 - acute onset, severe headache의 경우 SAH를 항상 의심하고, 확인해야 한다.

 - 두통이 발생한지 6시간 이내라면, 비조영 brain CT의 양성 예측도는 100%, 음성예측도는 99.4%에 달한다.

 - 두통이 생긴지 6시간이 경과하였고, brain CT가 음성인데도 SAH가 의심된다면 요추천자(LP)를 통해 진단할 수 있다.

 

5-3. SDH (subdural hemorrhage, 경막하출혈), ICH (intracerebral hemorrhage, 뇌내출혈)

 - 두개골 내 출혈로 SDH, ICH가 있음.

 - 외상과 관련성은 있을 수도 없을 수도 있음. 다만 SDH는 외상과 관련성이 높음.

 - 출혈의 위치와 크기에 따라 증상이 천차만별일 수 있음.

 - 따라서 출혈이 커질수록 두통도 점점 심해지고, 신경학적 증상도 보다 명확하고 심해짐.

 - 주로 노년층, 항혈소판제, 항응고제를 복용 중인 사람에서 잘 나타나고, 마약을 사용하는 사람도 생기기 쉽다.

 - 어지럼증이나 운동 실조 소견을 보이는 경우엔 cerebellar의 hemorrhage일 가능성도 고려해보아야 함.

 

5-4. brain tumor

 - 뇌종양의 크기가 커지면서 CSF의 흐름을 막게 되거나, 두개 내 고혈압 소견이 나타나면서 두통을 유발한다.

 - 두통만 단독으로 생기는 경우는 드물고, 구역/구토 증상과 함께 신경학적 이상소견, 경련 등을 동반하면서 발견되는 경우가 많다. 

 - CT로는 큰 크기의 뇌종양을 확인할 수 있으나, 작은 크기의 종양은 감별하지 못한다.

 - 다만 응급상황으로 치닫는 경우는 드물어, 전문과 진료를 보고 추가적인 검사를 권고하는 편이다.

 

5-5. cerebral venous thrombosis

 - 남성보단 여성에서 흔함. (mean age 39)

 - 위험요소 : 주산기 여성, 최근 수술받은 병력, hyperacoagulable state인 경우(피임약 복용, 혈액질환, 혈액응고 관련된 유전병 - factor V leiden, protein S or C defieciency, anti-thrombin III dificiency)

 - 다양한 임상양상을 보일 수 있다. 수일~수주에 걸쳐 악화되는 두통 또는 thunderclap headache처럼 갑자기 악화되는 통증.

 - 심한 경우엔 뇌졸중 증상이나 경련, 혼수상태까지도 될 수 있다.

 - CT나 MR에서 의심되는 소견이 있다면 MR venography가 추천된다.

 

5-6. posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES)

 - 심한 두통, 시력 변화, 경련, 고혈압에 동반된 뇌증 소견을 보임. 

 - 말기 신부전(ESRD) 환자나 면역억제제, 면역조절제 등을 먹고 있는 환자에서 주로 발생한다.

 

5-7. reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS)

 - SAH(지주막하출혈)의 증상을 모방할 수 있다. 

 - 뇌혈관의 vasospasm(혈관연축)이 관련되는 것으로 생각됨.

 - 초기 CT 검사에서는 SAH처럼 보이는 경우가 있으나, 대부분의 환자들은 정상 CT 소견을 보인다. 

 - angiography에서 뇌혈관 중 여러 군데가 수축되어 있는 모습을 확인하여 진단할 수 있다. 

 

5-8. temporal arteritis

 - giant cell arteritis 로도 불린다.

 - small or medium size vessel에 생기는 염증성 질환이다.

 - 50세 이상에서 흔함.

 - 피로감, 열감, 근위부 위약감, 턱의 통증(jaw claudication), 일시적인 시력소실/신경학적 증상이 동반되는 경우가 많다.

 - 혈액검사에서 ESR, CRP의 상승이 동반되기도 한다.

 

5-9. migraine (편두통)
 - 응급실에서 만나는 두통 중 가장 흔한 경우이다.

 - 다음과 같은 소견이 있으면 편두통일 가능성이 높아진다.

편두통을 시사하는 소견들
이전 편두통이 진단된 적이 있다. 편측에 발생, 박동성 통증 비교적 젊은 나이 과거 여러차례의 두통이 발생.	가족력이 흔하다. 오심, 구토 동반. 수시간씩 지속됨. 전조증상, 조짐이 동반됨.

* 전조증상(prodromal symptom) : 편두통 발생 수시간~수일 전부터 두통이 생길 것 같은 느낌과 함께 하품이 잦거나, 우울감 또는 기분 좋음, 불안, 식탐이 증가, 변비, 목이 뻣뻣한 증상이 생긴다.
* 조짐(aura) : 보통 60분 이내 증상이 지속되는 신경학적 이상소견이다.
visual/sensory/language/motor aura가 흔히 생김.
positive symptom으로 밝은 줄이나 물체가 보이거나, 이명, 소음이 들리거나, 피부의 타는 느낌, 통증, 과민감각, 팔다리의 반복되는 움직임, 급격한 움직임이 보이는 증상.
negative symptom으로 시력, 청력, 감각의 소실, 몸을 잘 못 움직이는 소견을 보인다.(주로는 시야 결손, 시력 장애 증상이 흔함)

5-10. Cluster headache (군집성 두통)
 - 아래와 같은 양상의 두통이 최소 5회 이상 발생한 경우 진단할 수 있다. 

군집성 두통을 시사하는 소견들
심한 두통 편측성으로 발생, 15~180min 정도 증상이 지속 하루주기/년주기 생체리듬에 따라 특정 시점에 증상이 발생	검진상 두통이 있는 쪽으로 다음과 같은 증상을 동반한다. - lacrimation(눈물) - conjunctival injection (결막충혈) - nasal congestion(코막힘) 이나 rhinorrhea(콧물) - ptosis(눈꺼풀 처침) and/or miosis(축동) - edema of the eyelid and/or face (눈꺼풀이나 얼굴의 부종) - sweating of the forehead and/or face (이마 또는 얼굴의 땀)

 

5-11. occipital neuralgia
 - 찌르는 듯한 날카로운 통증이 greater or lesser occipital nerve의 분지에 따라서 유발되는 양상을 보이게 된다.
 - 신경이 지나는 근육의 긴장, 경직 등으로 신경통이 유발되는 경우이다.

5-12. idiopathic intracranial hypertension (pseudotumor cerebri syndrome)
 - 주로 여성에서 발생, 호발기 연령은 20~44세 정도
 - 두통(84%), 일시적인 시력 장애 (68%), 등통증 (53%), 박동성 이명 (52%)
 - 검진상 papilledema가 있으면서 요추천자 시 opening pressure가 정상보다 상승되어 있음. (성인 > 25cm H2O, 소아 > 28cm H2O)
 - CSF를 배액 하면 일시적인 증상의 호전을 도모할 수 있다. (대략 1 ml의 CSF를 제거하면 뇌압이 1cm H2O가 감소하는 것으로 알려져 있음.)

5-13.  intracranial hypotension
 - 두개 내 저혈압 소견으로 두통이 유발되는 경우이다. 
 - 최근 요추천자(LP), 척추마취, 뇌수술의 병력이 있는 경우 발생 위험이 있다.
 - 치료적 개념으로 IV hydration, epidural blood patch를 해볼 수 있다. 

5-14. carcinomatous meningitis
 - 암환자의 5~10% 정도가 leptomeningeal metastasis(연질뇌척수막으로 전이)를 보임.
 - MR 검사를 통해 meningeal enhancement를 확인, LP 검사를 통해 cancer cell을 확인하여 진단한다.

5-15. hypertensive headache
 - mild to moderate hypertension(SBP < 180, DBP < 120)이 두통과 직접 연관되어 있다는 명확한 증거는 없다. 
 - 다만 조절되지 않는 악성 고혈압에서 두통이 연관된 증상으로 나타날 수 있음.
 - pheochromocytoma(갈색세포종), PRES syndrome, 고혈압성 위기, preeclampsia/eclampsia (전자간증/자간증)

5-16. metabolic cause of headache
 - hypoxia 및 hypercapnia, dialysis, autonomic dysreflexia, hypothyroidism, fasting, myocardial ischemia 등과 관련하여 두통이 생길 수 있다.

5-17. carotid and vertebral artery dissection
 - 진단이 어려운 질환
 - 목동맥의 박리는 전체 뇌경색 환자의 2% 정도를 차지하고, 젊은 뇌졸중 환자의 1/4 정도
 - 경추 외상, 기침, 재채기, 큰 힘을 쓰는 신체활동과 관련되어 나타나는 경우가 40% 정도 된다.
 - 발생하는 위치에 따라 다양한 신경학적 증상을 유발할 수 있다.
 - contrast CT angio 또는 MRI/MR angiography를 통해 진단

5-18. carbon monoxide toxicity
 - 연기를 흡입한 이후 발생하는 CO toxicity와 관련하여 발생한 두통
 - 노출 정도에 따라 두통, 근육통, 오심/구토, 어지럼증, 의식 저하, 신경학적 이상소견, 사망에 까지 이를 수 있음.
 - pulse oximetry로 측정되는 산소포화도로는 감별이 안되므로 동맥혈 가스분석을 통한 CO-oximetry 검사가 필요하다.
 - 고농도의 산소치료, 가능하다면 고압산소 치료가 필요함.

5-19. pituitary apoplexy
 - 뇌하수체 선종이 있다가 자발적인 출혈이나 경색에 의해 발생하는 졸중을 의미함. 
 - 출산, 두부 외상, 방사선, 도파민 작용제의 사용이 위험 요소로 알려져 있다.
 - 시력저하, 시야 결손, 안근마비(ophthalmoplegia), 의식변화, 오심, 구토, 뇌막자극 징후 등이 나타난다.
 - CT나 MRI에서 sellar의 mass와 hemorrhage 소견이 확인된다. 

5-20. third ventricle colloid cyst
 - 선천적으로 생겼다가 천천히 자라나는 양성 질환으로, 두개 내 종양의 0.2~2% 정도를 차지함.
 - 제3뇌실에서 생기는 종양으로는 가장 흔함.
 - CSF가 흐르는 foramina of Monro를 막으면서 두개 내 압력이 상승하면서 두통과 오심, 구토 증상이 유발된다. 

5-21. acute angle closure glaucoma
 - anterior chamber(앞방, 전방)의 안구방수가 배출되는 길에 막힘이 생겨 안압이 높아지는 경우 급성 폐쇄각 녹내장이라고 한다.
 - 안구통, 흐린 시야, 두통, 오심/구토 증상을 동반한다.
 - 검진 상 시력저하, 동공이 확장된 상태로 고정되어 나타나기도 한다.
 - 안압을 측정하여 21 mmHg 이상 확인되면 진단가능 (일반적으론 30 mmHg 가 넘는 경우가 흔함.)

5-22. preeclampsia
 - 임신 20주~출산 후 6주 이내의 여성에게서 두통이 발생할 때 고려해야 함.
 - 혈압이 140/90 mm Hg을 넘는 고혈압이 있으면서, 단백뇨 또는 말초 장기 손상의 소견이 확인되는 경우 진단할 수 있다. 
 - thrombocytopenia, 신부전, 간기능 손상, 시력 장애, 신경학적 이상소견, 폐부종 등

5-23. other causes
 - sinusitis, valsalva-associated headache, coital headache