흉수(Pleural effusion)에 대한 감별진단

#. 흉수 (Pleural effusion)

 어떤 원인에 의해 흉강액이 과도하게 생성되거나 잘 제거되지 않아 흉강내에 액이 과도하게 축적되어 있는 상태.

(실제 흉수가 찬 환자의 흉부 x ray 사진)

 

#. 진단적 접근법

(위와 같은 진단 알고리즘을 통해 흉수의 원인을 파악하게 된다)

1. 육안 소견(Gross findings)

 1) Bloody: 혈흉, hemothorax
 2) Pus: 농흉, empyema
 3) Milky: 유미흉, chylothorax
 

2. 정상 흉막액의 성분

 1) 양: 0.1~0.2ml/Kg
 2) 세포: 1,000~5,000/㎣
 3) 단백질: 1~2g/dL (알부민 50~70%)
 4) glucose: plasma level
 5) LDH: < 50% of plasma level
 6) pH: ≥ plasma level
 

3. 흉수검사 항목

 - 일반적으로 다음 검사들을 시행한다.
 cell count panel, body fluid panel(color, cell count, differential count 포함), body fluid chemistry(LDH, 단백질, glucose 포함됨), 알부민, ABGA, 일반미생물 배양, AFB panel, M. tuberculosis PCR, ADA, CEA, 체액성 검사,
 - 육안상 유미흉이 의심될 경우: triglyceride, cholesterol 추가
 

4. 삼출액(exudate)의 조건: Light criteria

 1) 흉수/혈청 단백질 비 > 0.5
 2) 흉수/혈청 LDH 비 > 0.6
 3) 흉수 LDH > 2/3 upper normal serum limit

 - 위 3가지 중 한가지라도 해당하면 삼출액으로 진단할 수 있다.
 - Light criteria는 삼출액에 지나치게 민감한 조건으로, 최대 25%정도의 여출액이 삼출액으로 잘 못 분류될 수 있다. 따라서 임상적으로 여출액이 의심되는 상황에서는 혈청과 흉수 내의 단백질 차이가 3.1g/dL를 초과하게 될 경우, 위의 기준과 관계없이 여출액으로 분류한다.
 

5. 여출액(transudate)의 원인

 1) 울혈성 심부전: NT-proBNP > 1,000pg/mL이 진단에 도움
 2) 간경변증: pleural effusion이 주로 우측에 찬다. CT나 초음파에서 확인되는 간경화의 소견
 3) 신부전: CKD 또는 AKI가 있을 때
 4) 용적 과부하
 

6. 삼출액에서 추가적 검사

 1) amylase: 식도파열, 급성췌장염, 췌장의 가성낭, 악성종양에서 상승 할 수 있다.
 2) glucose < 60mg/dL: 악성 종양, 세균감염, 류마티스 관절염
 3) gram stain (+), culture (+), 호중구 우세: 부폐렴성 흉수
 4) ADA > 40 IU/L, interferon-gamma > 140 pg/mL, TB-PCR (+), AFB smear (+), TB culture (+), 림프구 우세: 결핵
 5) cytology (+), tumor marker 상승, 림프구 우세: 악성 종양
 6) TG > 110 mg/dL: 유미흉(chylothorax)
 7) Hct> 1/2 of peripheral blood: 혈흉
 8) serum D-dimer 상승: 폐색전증의 가능성 고려
 9) 원인 불명의 삼출액: 원인 규명을 위해선 VATS 및 open pleural biopsy를 통한 흉막 생검을 통해 조직검사를 해봐야 한다.

#. 흉수의 원인에 따른 치료

1. 심부전: 가장흔한 흉수의 원인

(심부전으로 인한 흉수, 주로 양측성으로 차오르며 심부전으로 심장비대가 동반되어 있는 경우가 많다.)

 1) 이뇨제 치료
 2) 진단적 흉수 천자 시행의 적응증
 - 일측성이거나 양측 흉수 양 차이가 확연할 때
 - 발열이 동반된 경우
 - 흉막성 흉통이 동반된 경우
 - 이뇨제에 반응이 없는 경우
 

2. 부폐렴성 흉수: 가장 흔한 삼출성 흉수의 원인

(폐렴환자의 부폐렴성 흉수, 주로는 한쪽에만 생기며 x ray에서도 폐렴 소견이 보일수도 있지만 흉수로 가려져 보이지 않는 경우도 많다.)

 1) 항생제 치료
 2) 흉관(chest tube) 삽입 또는 경피적 배액술(PCD)의 적응증
 - loculated pleural fluid
 - pleural fluid pH < 7.20
 - pleural fluid glucose < 60 mg/dL 
 - Gram stain (+) or culture (+)
 - gross pus
 

3. 악성 흉수

 1) 항암 치료  또는 증상 치료
 2) small indwelling catheter 또는 흉관 삽입(+/- 흉막 유착술)의 적응증
 - 호흡곤란으로 일상생활의 장애 호소
 - 치료적 흉수 천자로 증상 완화
 - 폐가 펴지지 않을 조건(trapped lung, obstruction)이 없는 경우
 

4. 결핵성 늑막염

 - 항결핵제 치료
 

5. 유미흉

 1) 원인: traumatic injury, mediastinal tumor
 2) 흉관 삽입 + octreotide 투여
 3) 흉복간 단락(pleuroperitoneal shunt): 상기 치료 실패시
 

6. 혈흉

 1) 흉관 삽입 후 출혈 양 모니터링
 2) VATS or thoracotomy : bleeding > 200ml/h 이상일 경우 시행