Empyema(농흉) - Pleural cavity의 Pus

#. Empyema(농흉)

- 농흉(empyema)은 흉강(pleural cavity)에 고름(pus)이 차는 병이다. 폐조직의 염증으로 부폐렴성 흉수가 생기고, 거기서 균들이 증식하면서 고름화 된다. 
 
- 부폐렴성 흉수(parapneumonic effusion) : 폐 조직에 생기는 염증(폐렴이나 폐농양 등)으로 인해 주변부에 물이 차서 흉강에 고이게 되는 경우이다. 폐렴 환자의 20~40% 정도가 parapneumonic effusion이 발생한다.
Parapneumonic effusion이 생기는 환자의 5~10% 정도가 empyema로 악화된다.
Empyema로 진행한 환자의 mortality는 대략 20% 정도로 mortality가 높은 편이다.
 

1. 농흉(empyema)의 원인

1) Bacterial pneumonia (60%)
2) chest surgery (22%)
3) trauma (4%)
4) esophageal perforation (4%)
5) complication of chest tube/thoracentesis (4%)
6) extension from a subdiaphragmatic infection (3%)
 

2. 임상 증상들

폐렴을 시사하는 증상인 발열, 기침, 호흡곤란, 흉막성 통증이 페렴 치료에도 불구하고 호전 없이 지속, 악화되는 경우 의심해야 한다.

알게 모르게 악화되면서 나타나는 경우도 흔하며, 만성적으로 아프고, 체중감소, 야간 발한, 빈혈이 동반되어 생기기도 한다.
 
청진상 농흉이 생긴 부분의 호흡음 감소를 보이고 경우에 따라선 흉막의 마찰음인 friction rub이 들리기도 한다.
 

3. 진단

- Diagnostic criteria for empyema : thoracentesis를 통해 prulent material을 흡인하여 검사한다.
 육안상 농양처럼 보이면서 아래 소견 중 하나이상에 해당하는 경우 
1) 천자액의 그람염색 또는 배양 결과가 양성
2) glucose < 40 mg/dL
3) pH < 7.2
4) LDH > 1000 IU/L
 
-  chest x ray : pleural based opacity를 보인다면 pleural effusion 또는 empyema를 의심할 수 있다. 해당 측의 decubitus view를 촬영하면 진단에 도움이 된다.

- chest CT : 조영제를 사용하는 흉부 CT 검사는 loculated effusion, empyema, 다른 이상소견을 진단, 감별하는데 도움이 된다.

(농흉이 진단된 환자의 chest CT)

 

4. 치료

- empyema의 치료는 drainage(배액)과 antibiotics(항생제)가 근간이다.
- 흉막 통증을 조절하기 위해 NSAIDs나 opioids를 사용할 수 있다.
 

1) 항생제(Antibiotics)

- 배양결과가 확인되기 전까지는 경험적 항생제를 사용한다.

- 혐기성 균주는 배양으로 균을 기르기 쉽지 않다. 
- 호기균과 혐기균에 함께 감염되는 경우가 23% 정도로 상당수를 차지하므로, 배양검사에서 aerobic organism(호기성 균주)가 동정되었다고 하더라도 anaerobic organism(혐기성 균주)에 의한 감염을 배제하기 어렵다.
 
- 임상 양상 및 상황에 따라 흔히 고려해야 할 권인균주는 아래 표와 같다.

원인	흔한 원인균주
Pneumonia(폐렴)	Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus
Pneumonia(un-immuniaed with Haemophilus infeluenzae type B vaccination)	H. influenzae
Lung abscess	Mixed oropharyngeal anaerobes
Aspiration pneumonia	S. aureus
Recent thoracotomy	Gram-negative bacilli
Contiguous abdominal infection (접촉성 복부 감염)	Gram-negative bacilli Anaerobes
Esophageal rupture	Mixed oropharyngeal organisms
Postpocedure	Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) Pseudomonas
Hospital-acquired empyema	Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) Pseudomonas
Pneumonia in the setting of human immunodeficiency virus	Tuberculosis Fungal infections

 
- 혐기균(anaerobic organism)에 대한 커버를 위해 piperacillin-tazobactam, ampicillin-sulbactam, carbapenem, clindamycin을 사용한다.
- Gram negative aerobic organism에 대한 커버를 위해 2세대 또는 3세대 cephalosporin에 metronidazole, carbapenem, pip/tazo, ampicillin-sulbactam 등을 추가하여 사용한다.
- Gram positive organism을 커버하기 위해선 beta-lactam을 우선적으로 고려하게 되며, MRSA에 대한 위험도가 높다면 vancomycin, teicoplanin 등을 고려하게 된다.
 

2) Fibrinolytics

- 흉강 내 유착의 형성을 막고, 이미 형성된 유착을 녹여 구획화된 부폐렴성 흉수, 농흉을 배액 하는데 도움을 준다.
- urokinase, altepase, streptokinase와 같은 fibrinolytics를 사용할 수 있다.
 

3) Drainage

- 일반적으로 chest tube를 이용하여 부폐렴성 흉수, 농흉을 배액 하게 된다.

(흉관이 삽관된 환자의 x ray 사진)

- tube size가 클수록 배액에 효과적이나, MIST 1 study에서 밝혀진 바로는 small( < 10Fr), medium (10Fr to 14Fr), large (15Fr to 20Fr) tube size에 따른 mortality 및  수술적 배액이 필요한 비율의 차이는 없었으므로, 환자의 편의를 위해 비교적 작은 튜브의 흉관을 삽입하길 권고한다.
- Chest tube를 삽입한 것으로 치료에 실패했다면, VATS(Video assisted Thoracic Surgery)를 통해 수술적으로 염증조직을 떼어내는 debridement을 고려하게 된다.

(VATS를 통해 유착을 제거 박리하는 모습)