흉부 x선 촬영에 대해(3) - chest x ray로 보이는 것들

이번 포스팅에선 흉부 x ray로 확인할 수 있는 몸의 구조물들에 대해 알아보도록 하겠다.

 

 Chest x-ray로 확인하기에 앞서 흉곽 안에 들어있는 구조물들을 한눈에 살펴볼 수 있는 그림을 한 장 보고 넘어가자.

 아래 그림은 의대생들이 해부학 시간이 가장 많이 참고하는 교과서중 하나인 CIBA의 삽화그림 중 하나이다.

 

 갈비뼈와 아래쪽 횡격막을 경계로 하는 흉곽(Rib Cage) 안쪽에 보이는 커다란 구조물만 하더라도 폐(lung), 심장(heart), 상대정맥(SVC, superior vena cava), 대동맥(Aorta), 기관(trachea), 흉선(thymus) 등이 있으며, 눈으로 구별하기 어려운 작은 신경과 혈관을 비롯한 작은 구조물과 얇은 막형태의 구조물들도 많다.

(출처 : CIBA atlas of human anatomy, chest part의 삽화)

 아래 그림을 눈에 잘 익혀두고 chest PA의 사진을 보러 가보도록 하자.

 

#. Chest PA에서 확인할 수 있는 흉곽 내 구조물

 다시 말하지만 x ray 사진은 위와 같은 3차원 구조물의 x-ray에 대한 그림자 영상이라 할 수 있다. 

 따라서 그림자를 보고 3차원적 구조물의 위치와 이상여부를 확인해야 하기에 생각보다 판독하기 어려운 영상이라고 생각한다.

 

 흉부 chest PA는 뒤에서 앞쪽으로 x ray를 투과시키기 때문에 비교적 등 쪽에 있는 구조물들은 확대되어 보이는 반면, 배 쪽에 있는 구조물들은 작게 보이게 된다.

(

 

 흉곽에서 가장 큰 면적을 차지하는 것은 폐(lung)이므로 x ray에서도 폐야(lung field)가 가장 넓게 보이게 된다. 폐는 좌우로 이뤄져 있으며, 좌측 폐는 상엽/하엽 2개로 나뉘어 있고 우측 폐는 상엽/중엽/하엽 3개로 나뉘어 있다. 

 폐는 공기가 가득 찬 장기로 x ray 영상에선 검게 보여야 한다. 하지만 폐야에서도 가슴중앙부를 기점으로 양측으로 나뭇가지 모양으로 하얗게 보이는 구조들이 보이는데, 이는 주로 폐로 공급되는 혈관들이다. 

 이 구조 외에 다른 결절이나 음영이 확인된다면 폐질환을 의심해야 한다.

 우측 폐야의 중간에 있는 가느다란 수평방향의 선이 horizontal fissure로 상엽과 중엽을 구분 짓는 선이며, 보다 아래쪽의 oblique fissure가 상엽/중엽과 하엽을 구분짓는 선이다.

 좌측은 상엽과 하엽으로 나뉘며 이를 구분 짓는 oblique fissure만 보이는 것이 일반적이다.

 

 그리고 사진의 좌우를 나누는 중앙부에는 위에서 사진중앙부로 내려오는 구조물이 보인다. 바로 폐로 공기를 전달하는 기관(trachea)이라는 구조물이다. 공기가 지나다니는 길이기 때문에 폐처럼 x-ray에서는 검게 나타난다.

 기관을 통과한 공기는 좌우 기관지(bronchus)를 지나 폐로 들어가게 된다. chest PA에서는 양측으로 갈라지는 Lt./Rt. main bronchus와 그다음 분지인 lobar bronchus정도까지 눈으로 구분할 수 있다.

 

 그리고 확인가능한 중요한 장기는 바로 심장(heart)이다.

 일반인들은 심장이 좌측 가슴에 위치한다고 생각하지만 실제로는 심장은 가슴 가운데에 위치한다.

 좌우 폐 사이의 공간을 종격동(mediastinum)이라고 하는데, 종격동에서도 식도 앞쪽에 위치한 장기로 chest PA에서는 비교적 작게 보이며, chest AP에서는 커 보이는 것이 일반적이다. 

 심장자체의 구조는 2심방, 2 심실의 구조이지만 x ray 영상에서는 하나의 뭉뚝한 물주머니? 버선발? 모양으로만 확인된다. 

 심장의 우측경계는 right artrium(우심방)이 심장의 좌측 경계는 left ventricle(좌심방)이 형성한다.

 심장의 질환에 따라 다양한 x ray 소견이 보일 수 있으나, 심장질환의 종착역인 심부전에서는 심장이 커져 보이는 cardiomegaly 소견이 확인된다.

 

(심장의 위치, 심장은 흔히 가슴 좌측에 있다고 생각하기 쉬우나, 좌우 공간엔 폐가 위치 해있고, 그 사이 종격동에 심장이 위치해 있다. 즉, 심장은 가슴 가운데에 위치해 있다.)

 

 심장과 더불어 확인해야 할 구조는 심장으로 드나드는 대혈관의 윤곽(contour)을 확인해야 한다.

 종격동에서 심장보다 위쪽 우측 경계를 형성하는 것은 심장 우심방으로 혈액을 보내는 상대정맥(SVC, superior vena cava)이며, 심장보다 위쪽 좌측 경계를 형성하는 것은 대동맥(aorta), 그중에서도 대동맥궁(aortic arch)이다.

 여기 종격동의 음영이 넓게 표시되는 경우에는 대동맥류(aortic aneurysm)나 대동맥 박리(aortic dissectino)와 같은 대동맥 질환을 의심해야 하겠다.

 

 

#. Chest Lateral에서 알 수 있는 흉곽 내 구조물

(chest Left lateral view)

 

 Chest Lateral view에서도 확인해야 할 구조는 비슷하다. 주로는 폐와 심장의 구조를 확인하면 된다.

 다만 흉곽을 구성하는 다른 근골격계의 상대적 위치가 바뀌므로, 등 쪽으로는 양측 견갑골의 음영도 확인할 수 있고, 뒤쪽으로 줄줄이 늘어선 척추뼈의 몸통(vertebra body)을 확인할 수 있다.

 심장은 앞서 말한 대로 가슴의 앞쪽 공간에 위치하게 된다. 

 

 Chest lateral view를 촬영하는 목적 자체는 폐에 생긴 병변의 정확한 위치를 3차원적으로 파악하기 위함이다.

 우측 폐는 아래 그림처럼 상엽, 중엽, 하엽으로 구분되는데 앞뒤로 촬영을 할 때에는 하엽의 상당 부분이 상엽 또는 중엽과 겹쳐 보이게 되므로 폐병변의 정확한 위치를 알기 어렵다. 

 마찬가지로, chest PA에서는 좌측 폐의 하엽도 상엽과 겹쳐서 보이게 되므로, 병변이 상엽에 위치해 있는지, 하엽에 위치해 있는지 확인하기 위해서는 lateral view 촬영이 필요하다고 할 수 있겠다.

 또한  종격동 앞쪽에 위치히나 심장과 인접한 병변이거나, 심장에 가려져 있는 병변을 구별하는데도 도움을 받을 수 있다.

(우측폐는 상엽, 중엽, 하엽으로 좌측폐는 상엽, 하엽으로 구분된다. lateral veiw는 바깥쪽에서 안쪽 방향으로 폐를 바라본 것이고, medial view는 안쪽에서 바깥쪽 방향으로 폐를 바라본 모습이다.)

(Chest lateral view에서 좌우 폐의 각 엽의 위치는 위와 같다.)

  그러나 오늘날에는 chest CT에 대한 접근성이 워낙에 좋기 때문에 폐병변이 의심되는 경우엔 chest CT를 바로 찍어 보게 되어 chest lateral view를 찍는 횟수 자체는 점차 줄어드는 듯하다.

 

 

* 출처 : 

1. CIBA, Atlas of Human Anatomy

2. https://epos.myesr.org/poster/esr/ecr2022/C-10782

Lung fissures on chest x-ray - usual and accessory

3. https://www.stepwards.com/?page_id=4353

Interpreting A Chest X-Ray - Stepwards