증례로 알아보는 재팽창성 폐부종(Re-expansion pulmonary edema)

5일 전부터 발생한 호흡곤란, 그리고 기침, 가래를 소견으로 내원 한 62세 남자 환자가 어느 날 응급실을 방문한다.
 
환자는 하루 한 갑 정도 담배를 피우는 만성 폐쇄성 폐질환(COPD) 환자로 최근들어 호흡곤란이 심해졌다며 응급실을 방문하였다. 응급실 내원 이후 시행한 흉부 x ray 검사 소견에서 기흉이 발견되었다.
 
다양한 기흉의 원인이 있겠으나, 이 환자의 경우엔 COPD로 인한 이차성 기흉(secondary pneumothorax) 일 가능성이 높아 보였다.
* 기흉에 대해서 궁금하다면? 아래 포스팅을 확인하시라.
https://emdoc1988.tistory.com/157

기흉(pneumothorax)

 
내원 시 활력징후는 혈압 140/80, 심박수 77, 호흡수 20회 정도로 나쁘지 않은 상태였으나 
기흉의 정도가 매우 심한 상태였다.
 

#. 환자의 최초 chest x-ray

 환자의 좌측 흉강에 기흉이 생겨 좌측 폐(사진의 오른쪽)가 쪼그라들어있는 모습과 좌측 폐공간에 흉수가 차있는 모습을 확인할 수 있었다. 
 환자의 심장(주로는 apex 쪽)도 조금 눌려 보이는데, 나중에 chest tube를 넣은 x ray와 비교해 보면 조금 더 명확히 알 수 있다.
 
 이후 nasal prong을 통해 환자에게 산소를 공급하면서 chest tube(minitube)를 insertion 하였다.
 

#. chest tube를 넣은 후 chest x-ray

 Chest tube(노란색 화살표로 표시함)를 넣은 직후에 촬영한 x ray에서 폐가 조금은 펴지기 시작한 모습(노란색의 동그라미)이 보인다.
 
 이후 환자는 산소를 적용을 유지한 채 병동으로 입원하였고, 병동 입원 후에는 chest tube bottle에 wall suction을 적용하고 경과 관찰을 했다. Wall suction을 거는 이유는 단순하다. 자연스레 폐 안의 압력과 대기의 압력차이로 인해서 폐가 펴지는 것이 아니라 인위적으로 흉강에 음압을 만들어 폐가 빠르게 펴지도록 도와주는 것이다. 
 
 이후 시간이 지남에 따라 환자가 조금씩 호흡곤란이 생겼고, 처음 chest tube를 넣은 시간으로부터 5시간 정도가 경과하여 다시 chest x-ray를 촬영하게 되었다.
 

#. chest tube를 넣고 5시간 정도가 지난 후의 chest x-ray

사진에서 보면 알 수 있듯이 삽입된 minitube가 보이고, 좌측 폐가 거의 펼쳐지긴 했지만 펴진 폐로는 심한 폐부종이 관찰되고 있었다. 폐부종은 첨부보다는 바닥 쪽으로 갈수록 심해지는 양상을 보였다.
 다행히 시간이 지남에 따라 부종이 조금씩 완화되긴 했으나, 호흡기 내과의 컨설트를 받아 다음날 환자는 chest CT를 촬영하게 된다.
 

#. 하루뒤 chest ct 촬영

 Chest x-ray에서 보던 것과 비슷한 소견으로 좌측 폐에 국한된 폐부종의 소견이 확인되었고, 폐부종은 폐의 바닥쪽으로 갈수록 심해지는 양상을 보였다. 
 
** chest CT의 판독문
1. Small amount of left pneumothorax and chest tube insertion state.
2. Diffuse consolidation, GGO and interlobular septal thickening in left lung, mainly in LLL.
    : re-expansion edema.
3. Mild emphysema in both lungs and large bullae in BUL apex.
4. No obstructive lesions in central airways.
5. No LN enlargement in mediastinum.
+2, chest PA f/u
 
 다행히 산소요구량은 점차 줄어들어 산소를 조금씩 줄이면서 입원치료를 지속하였다.
 

#. 입원 3일째 chest x-ray

#. 입원 5일째 chest x-ray

 이후 폐도 잘 펴지고 폐부종도 완화되어 chest tube를 제거하였다.
 그러나 다시 기흉이 발생하였고, 결국 CT 검사에서 확인했던 large bullae가 터져 발생한 기흉으로 판단하여 VATS 수술을 통해 폐첨부에 있는 bullae(공기주머니)를 제거하였다.

(VATS 도중 확인 가능한 카메라 뷰이다. 흡연으로 폐 조직 군데군데가 검게 변해 있는 모습이 보이며, stapler를 이용하여 폐 첨부의 공기주머니를 제거한 상태이다. 빨간색 화살표로 표시된 부분이 stapler로 집어낸 곳이다.)

 이후 환자는 큰 직경의 chest tube를 삽입하고 다시 폐가 펴지기를 기다렸다.
 

#. VATS 수술 이후 chest x-ray

 큰 직경의 chest tube(24Fr)를 삽입한 상태이며 chest tube를 노란 화살표로 표시했다. 또한, 좌측 폐 첨부(apex) 쪽으로 절제된 폐만큼 비어있는 비어있는 모습을 확인할 수 있다. (사진 속에서는 녹색으로 공간을 표시해 두었다.)
 

#. 퇴원 당일에 촬영 한 chest x-ray

 이틀뒤 환자는 chest tube를 다시 제거하였고, 폐도 거의 펼쳐진 상태로 호흡곤란 및  흉통 증상도 호전되어 퇴원하게 되었다.