1. 정의
- 관상동맥 혈류량의 부족으로 갑작스러운 심근조직의 괴사가 일어나는 것.
2. 진단
- 심근 트로포닌(cardiac troponin)의 상승이 있으면서 아래 중 하나 이상 나타날 경우
1) 심근허혈에 의한 증상이 있는 경우
2) 심전도에서 ST segment - T wave의 변화 또는 좌각차단(LBBB)이 있는 경우
3) 심전도에서 병적 Q wave가 있는 경우
4) 새로운 국소 벽 운동 장애 또는 심근손실의 영상학적 근거가 있는 경우
5) 조영술 또는 부검을 통해 관상동맥 내 혈전을 확인하는 경우
2-1. 병력
- 급성 심근경색과 연관된 가슴통증 (=흉통, chest pain)
- 협심증에서의 통증과 비슷하나 더 심하고, 지속시간이 더 김.
- 관상동맥 혈류의 완전한 폐색으로 인한 경우 휴식이나 니트로글리세린(nitroglycerin)에 의하여 호전되지 않음.
- 호흡곤란, 오심, 구토, 피로감, 발한, 심계항진 등의 증상이 동반됨.
- 수술 직후, 노인, 당뇨병 환자에서는 흉통이 없이도 발생할 수 있으며, 이런 경우엔 호흡곤란, 의식저하, 쇠약감 등 비전형적인 증상의 빈도가 높은 편이다.
2-2. 신체검진
- 초기 검진은 혈역학적 불안정과 패울혈 확인이 중요
- 전벽 심근경색증의 1/4에서는 교감신경항진에 의해 빈맥 및 고혈압이 나타날 수 있음.
- 하벽심근경색증의 반수 이상에서는 부교감신경항진에 의해 서맥과 저혈압이 나타날 수 있음.
- 38.5도까지 체온이 상승할 수 있으며, 최대 4-5일 지속되기도 함.
- 심인성 쇼크의 지표 : 저혈압, 차가운 피부, 발한, 혼란 등
- 새로운 수축기 심잡음 : 허혈성 승모판 폐쇄부전증이나 심실중격결손증의 가능성이 있음.
2-3. 심전도
- 심장의 전기적인 신호를 피부에 접촉된 단자를 이용하여 확인하는 방법으로 진단을 위해선 12개의 lead를 이용한 심전도를 주로 사용함.
- 연속적인 심전도가 필수적 : 병원 내원 당시와 입원 한 이후 매일 심전도를 시행한다. 반복적인 흉통 또는 부정맥이 있는 경우에도 심전도를 반복 시행해야 하며, 반드시 이전 심전도와 비교하여 해석해야 함.
- 초기 심전도 소견이 진단적이지 않으나 심근경색이 의심되는 경우엔 5-10분 간격으로 12 유도 심전도를 반복하거나 심전도 모니터를 통해 변화여부를 감시해야 한다.
- ST segment의 상승 : 가장 중요한 초기 심전도 변화로 관상동맥조영술 및 재관류 요법을 응급으로 시행하는 데 가장 중요한 기준이 된다. 적어도 인접한 두 개 이상의 lead에서 1mm 이상의 ST segment의 상승 소견이 보여야 하며, 전형적으로는 반대편 lead에서 reciprocal change(재귀변화)가 관찰된다.
2-4. 심근효소(Cardiac enzyme)
심근효소 검사가 심근경색증의 확진과 경색의 크기 평가에 유용하나, 급성 심근경색이 의심되는 상황에서 심근효소 검사 결과를 기다리기 위해 재관류 치료가 지연되어서는 안된다.
1) Cardiac troponin-I/T
CK-MB와 비교하여 심장 손상에서 가장 높은 특이도와 민감도를 보이므로, 심근경색 감별을 위해서는 반드시 확인이 필요한 검사이다. 급성 심근경색 후 3~6시간부터 상승하여 5~14일 후에 기저치로 돌아오므로 증상 발생 수일 후에 진단을 해야 하는 경우 도움을 줄 수 있으나, 심근경색이 재발했을 때 진단에 혼선을 주기도 한다. 이 경우 CK-MB와 troponin을 같이 측정하여 확인하는 것이 도움이 된다.
2) CK-MB
95% 이상의 민감도와 특이도로 심근손상을 의미하며, 급성 심근경색에서는 심근괴사의 범위에 따라서 CK-MB가 흉통시작 3-6시간 안에 상승하기 시작하여, 12~24시간에 최고치를 보이고, 36~48시간 안에 기저치로 돌아온다.
2-5. 영상검사
급성 심근경색증의 진단에 보조적인 역할을 하며, 이를 위해 재관류 치료가 지연되어서는 안 된다.
1) 심초음파 : 급성 심근경색증의 진단을 명확히 하고 위험도를 평가하는데 이용된다. 좌각차단, 인공심박동기, 후벽 심근경색증 심전도만으로는 진단하기 애매한 심근경색을 진단하는데 특히 도움이 된다.
2) 대동맥 박리증의 감별 : 흉부방사선 촬영, CT, 심초음파 등으로 aortic dissection을 의심하거나 확인할 수 있다. Aortic arch root(대동맥궁의 뿌리 부분)의 dissection은 coronary artery의 손상을 동반할 가능성이 있고, 이로 인해 최초 증상이 심근경색과 비슷해 보일 수 있다.
3. 치료
- 흉통의 조절과 함께 재관류 치료가 필요하다.
- 환자의 위험도에 따른 치료 및 이송 방침 결정을 해야 한다.
3-1. 초기 치료
1) Nitroglycerin (니트로글리세린)
- 설하 니트로글리세린(suglingual nitroglycerin, sl NG)은 허혈성 흉통을 가진 대부분의 환자에서 투여 가능하다.
- 한번 투약으로 증상 호전이 불명확하거나 지속된다면 5분마다 반복할 수 있으며, 최대 3회까지 고려 가능하다.
- 이후에도 증상이 지속된다면 니트로글리세린 정맥 주입을 고려한다.
* Nitroglycerin의 금기증
- 저혈압(SBP < 90 mmHg, 또는 기저치보다 30 mmHg 이상 저하될 때)이 있는 경우
- 심한 서맥(분당 심박수 50회 이하)이나 빈맥(100회 이상)을 보이는 경우
- 우심실 경색의 동반이 의심되는 하벽 심근경색증
- 24~48시간 이내 발기부전 치료제(phosphodiesterase inhibitor)를 복용한 경우
2) Morphine
- 통증 조절 목적으로 투여한다. 보통 sl NG 사용 후에도 통증이 지속되는 경우 사용한다.
- 심근경색으로 인한 흉통이 심한 경우, 교감신경 항진에 의해 심장의 부하가 늘어날 수 있고 이로 인해 심근경색증이 악화될 수 있어 적절한 통증 조절은 반드시 필요하다.
3) 산소요법
- 저산소혈증이 있는 경우, 적절한 산소를 공급한다.
4) 항혈소판제(anti-platelet agent); aspirin, plavix, prasugrel, ticargrelor
- 항혈소판제의 빠른 흡수를 위해 장용코팅이 되지 않은 아스피린 300mg을 즉시 씹어서 복용하도록 하고 이후 하루 100mg을 지속적으로 복용해야 한다.
- 관상동맥 중재술을 시행하는 경우에는 aspirin와 더불어 한 가지의 항혈소판제를 추가로 사용한다.
- clopidogrel 600mg 또는 prasugrel 60mg 또는 ticagrelor 180mg를 부하용량으로 복용하고 이후 clopidogrel 75mg qd 또는 prasugrel 10mg qd 또는 ticagrelor 90mg bid를 유지한다.
5) Beta-blocker(BB, 베타차단제)
- 통증을 경감시키고, 심근경색의 크기를 감소시키며, 치명적인 부정맥의 발생을 줄이는 효과가 있다.
- 금기사항이 없는 경우엔 초기 24시간 이내 반드시 경구 투여를 고려한다.
- 중등도 이상의 좌심실부전이 동반된 환자의 경우 2차 에방 목적으로 베타차단제를 서서히 증량하면서 투약하도록 한다.
- 금기 : 심부전의 징후, 저심박출량의 징후, 심인성 쇼크의 위험도가 높은 경우
- 상대적 금기 : PR 간격 0.24초 이상, 2도 및 3도 방실차단, 활동성 천식, 반응성 기도질환이 있는 경우
3-2. 재관류
- 재관류 치료의 선택에 있어, 환자의 상태와 중재시술에 대한 접근성에 따라 어떠한 치료를 할지 최선의 선택을 해야 한다.
- 재관류 치료에는 1)혈전용해요법과 2)경피적 관상동맥 중재술(PCI, percutaneous coronary intervention)이 있다.
1) 혈전용해요법
- 응급실 도착 후 30분 이내(door to needle time)에 시행되어야 한다. 다만, 지속적인 흉통과 ST 분절의 상승이 있으면, 심근 경색 후 12시간 이후라도 시행할 수 있다.
# 적응증 : 증상 시작 후 12시간 이내(가능한 흉통 후 6시간 이내)의 환자로 심근허혈의 증상이 있고, 하벽, 전벽, 측벽의 적어도 연속된 2개 이상의 유도에서 0.1mV(=1mm) 이상의 새로운 ST 분절의 상승 또는 새로운 완전 좌각차단이 있는 경우.
1-1) 절대적 금기증 :
이전 두개 내 뇌출혈의 병력
구조적 뇌혈관 질환(예, 동정맥 기형, 뇌동맥류)
두개내 악성 종양(일차성 또는 전이성)
3개월 이내의 허혈성 뇌졸중 병력(3시간 이내의 급성 허혈성 뇌졸중 제외)
대동맥 박리증 의증
출혈 또는 출혈성 소인(월경제외)
3개월 이내 두부 또는 안면부의 심각한 외상
1-2) 상대적 금기증 :
잘 조절되지 않는 중증 만성 고혈압의 병력
증상 발현 시 조절되지 않는 중증 고혈압(수축기 혈압 180mmHg 이상 또는 이완기 혈압 110mmHg 이상)
3개월 이상 경과한 허혈성 뇌졸중의 병력, 치매 또는 절대적 금기증에 해당하지 않은 두개내 질환
외상성 또는 장시간(10분 이상)의 심폐소생술 또는 3주 이내 대수술
최근 24주 이내의 내부 출혈 병력
압박지혈이 불가능한 혈관 천자
streptokinase/anistreplase의 경우 : 이전 노출 병력(5일 이상 경과) 또는 이전에 이 약제에 대한 알레르기성 반응의 병력
임신
활동성 소화성 궤양
항응고제 치료 : INR이 증가할수록 출혈의 위험도는 증가
1-3) 치료 경과의 추적 관찰
- 혈전용해요법 후 60~180분 이상 ST분절의 하강 여부, 부정맥의 발생, 임상적 증상의 호전을 관찰한다.
- 흉통의 호전, 혈역학적 또는 전기적 안정성의 유지, 그리고 60~90분 시점의 ST분절 상승의 50% 이상 감소 등이 성공적인 재관류를 시사하는 소견임.
2) 일차적 경피적 관상동맥 중재술 (Primary PCI)
1) ST 분절의 상승이나 새로운 좌각차단이 있는 심근경색 환자에서 증상 시작 후 12시간 이내 시행하길 권고함.
2) 지속적인 흉통과 ST 분절의 상승이 있으면, 12시간 이후라도 시행될 수 있다.
3) 기술적인 시설과 인력이 있다면, 60~90분 안에 시술이 가능하도록 한다. (Door to needle time < 90 min)
4) 혈전용해요법에 비해 관상동맥중재술을 우선적으로 고려할 것을 추천
** 혈전용해제를 투여받은 환자에서도 다음과 같은 경우엔 PCI 또는 응급 CABG를 시도할 목적으로 관상동맥 조영술을 시행하는 것이 추천된다.
- 혈관재개통술이 가능한 심인성 쇼크
- 심한 울혈성 심부전이 있거나 이에 동반된 폐부종이 있는 경우
- 혈역학적으로 악화되는 심실성 부정맥
- 혈역학적 혹은 심전도상에 전기적인 불안정성이 있는 경우이거나 계속되는 심근허혈의 증상이 있는 경우, 혈전용해제치료가 실패한 경우(ST 분절의 상승이 혈전용해제 투여 90분 이후에도 50% 미만으로 호전되는 경우)와 중등도 이상의 심근이 위험한 경우(전벽경색, 하벽경색과 동반된 우심실경색 또는 전흉벽 ST분절의 하강)에 rescue PCI를 시행할 목적으로 관상동맥조영술을 시행하는 것이 합당함.
3-3. 부가적인 약물 치료
1) 항응고제
① PCI 또는 수술적 재관류 치료 시 : 항응고 요법 후 관상동맥 조영술 시행 시 heparin과 enoxaparin을 사용할 수 있음.
② 혈전용해요법 후 48시간 이상 유지
- heparin : 일시 정주 투여(80 unit/kg)에 이어 18 unit/kg/hr 초기 점적주입 후 aPTT를 정상이 비해 1.5~2.0배 유지하도록(aPTT 50~70 sec) 유지한다.
- enoxaparin : 혈청 creatinine < 2.5 mg/dL (남자), < 2.0 mg/dL (여자)에서 사용가능
75세 이하의 환자들에게 처음 30mg을 정맥으로 일시 정주하고 이후 15분 후 1 mg/kg로 12시간마다 피하 투여함.
75세가 넘는 환자들에게는 처음 일시 정주를 제외하고 0.75 mg/kg를 매 12시간 마다 투여함.
크레아티닌 청소율(CrCl)이 치료 기간 동안 30 mL/min 이하라면 매 24시간 동안 1 mg/kg를 투여.
입원기간 동안 최대 8일까지 투약할 수 있음.
- platelet GP IIb/IIIa 차단제 :
급성 심근경색증 환자에게 abciximab를 관동맥 중재술 시 사용할 수 있으나 고위험군에 선택적으로 사용되며, 흔히 중재시술 시 투여 여부를 결정하게 된다.
ST분절이 상승한 심근 경색 환자에서 일차적 경피적 관상동맥 성형술 전 tirofiban이나 epifibatide를 고려할 수 있음.
2) ACE 억제제 (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor, ACEI)
- 금기 사항이 없거나 저혈압이 없는 한 24시간 이내 사용하여 6주간 투약한 후 심부전의 증거가 있거나 좌심실 구혈률이 40% 이하인 경우 지속적으로 투여한다.
3) 칼슘통로차단제
- 경색의 크기를 줄이지는 못한다. 다만 심부전이나 좌심실 기능부전 혹은 심방실 차단이 없는 급성 심근경색 환자에서 허혈증상의 개선목적이나 심방세동의 맥박수 조절 목적으로 베타차단제를 복용할 수 없거나 효과적이지 않으면 verapamil이나 diltiazem을 사용해 볼 수 있다.
- 심근경색 후 심부전이나 좌심실기능 부전이 있는 경우에는 금기이다.
4. 합병증
4-1. 부정맥
1) 무맥성 심실빈맥과 심실세동
- 심정지 상황이므로, 즉시 제세동을 시행하고 심폐소생술을 시행한다.
- 제세동은 biphasic인 경우 120~200J로 monophasic인 경우 360J로 전기 충격을 준다.
- CPR을 진행하면서 3차례 이상의 반복적인 전기충격에도 반응이 없을 경우 amidarone 150mg IV bolus를 투여한다.
- 전해질 수치(칼륨 > 4.0 mEq/L, 마그네슘 > 2.0 mg/dL를 목표로 교정)와 산-염기 불균형 교정이 필요하다.
2) 심실빈맥
- 혈역학적으로 안정적인 단형 심실빈맥의 경우 amiodarone 혹은 100J의 synchronized cardioversion을 시도
- amiodarone은 10분간 150 mg 부하 후 6시간 동안 1 mg/min으로 주사한 이후 0.5 mg/min으로 유지함.
- 혹은 상태에 따라 부하투여 후 10~15분마다 동일 용량을 반복 투여할 수 있음.
- 일일 최대용량은 2.2g 이내로 하는 것이 좋음.
3) 심근경색 환자에서 삽입형 제세동기(implantable cardioverter defibrillator, ICD)의 적응증
- 심근경색 발생 후 40일 경과한 허혈성 심부전으로 적절한 약물치료에도 불구하고 NYHA fc II, III의 증상을 보이고 1년 이상 생존이 예상되는 환자의 경우
- 좌심실 구혈률(EF) 35% 이하
- 좌심실 구혈률(EF) 31~35%로 비지속성 심실빈맥이 있으며 임상전기생리학적 검사(EPS)에서 지속성심실빈맥이 유발되는 경우
4-2. 심장의 구조적(기계적) 합병증
1) 급성 승모판 폐쇄부전증 (Mitral regurgitation, mitral insufficiency)
- 진단 : 50%에서 특징적인 전수축기 잡음이 있으며 폐부종을 동반함. 심인성 쇽과 유두근 파열 또는 심한 유두근 기능 부전이 연관되어 있는 경우가 많음.
- 초기 치료: nitroglycerin 또는 nitroprusside 정주로 후부하를 감소시킨다. dobutamine은 경계성 저혈압이 있는 환자에서 유용하다.
2) 심실중격의 파열 (ventricular septal defect, VSD)
- 진단 : 90%에서 좌흉골 하연에서 들리는 전수축기 잡음이 수축기 진전과 동반됨.
- 치료 : 심실중격파열 환자의 초기 치료는 심인성 쇼크가 있는 환자의 치료와 유사하며 관혈적인 혈역학 감시가 포함되어야 한다. nitrolycerin이나 nitroprusside와 같은 혈관확장제가 후부하를 줄이기 위해 필요함.
3) 좌심실 자유벽 파열(심파열, LV free wall rupture)
- 심근경색 사망의 10%와 관련된 것으로 알려져 있다.
- 여자, 관상동맥 질환의 첫 발현이 심근경색인 환자, 고혈압 환자, 부신피질호르몬 또는 NSAIDs를 투약받은 환자에서 흔함.
4) 심실류 (LV aneurysm)
- 심근경색 이후에 지속적인 ST분절 상승, 치료에 반응하지 않는 심부전 또는 잘 조절되지 않는 심실부정맥의 경우에 의심할 수 있음.
- 진단 : 심초음파와 좌심실 조영술에서 좌심실벽의 심실류의 범위를 확인함과 동시에 혈전 여부를 판별할 수 있다.
- 치료 : 혈전이 있는 환자에서는 항응고요법을 시행하여야 함.
5) 가심실류 (LV pseudoaneurysm)
- 심낭에 부분적으로 심낭 혈액이 유출된 심파열의 일종.
- 좌심실과 가심실류 사이에 자유로운 교통이 존재함.
- 심초음파로 진성 좌심실류와 구별 가능하며, 가심실류는 파열이 될 가능성이 높기 때문에 즉시 수술해야 한다.
5. 2차 예방
1) 금연
2) 혈압관리 : 일반적으로 140/90 mmHg 이하, 당뇨병이나 만성 신질환의 경우 130/80 mmHg 이하로 유지
3) 지질 관리 : LDL-cholesterol을 100 mg/dL 이하로 하며, 고위험소견의 경우 70 mg/dL 이하로 조절을 고려.
이때 중성지방을 포함 non-HDL cholesterol을 LDL 목표치 + 30 mg/dL 이하로 유지함.
하루 섭취 콜레스테롤 양이 200mg 이하가 되고, 포화 지방이 전체 열량의 7% 이하가 되도록 유지하고 omega-3 지방산의 섭취를 권장함. 이때, 약보다는 식품으로 섭취하는 것을 추천한다.
4) 육체적 활동 : 30분씩 주당 3~4회의 운동 권유
5) 체중 관리 : BMI 18.5~22.9 kg/㎡
6) 당뇨병 : HbA1c 7% 이하로 유지
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