협심증(Angina pectoralis)이란?(1) - 안정 협심증

 흉통은 응급실에서 가장 중요하게 생각하는 증상 중 하나로, 그 원인에 따라 급사할 수 있는 증상이다.
 그 이유는 바로 심장 때문에 발생한 증상일 수 있기 때문이다.
 
 심장의 관상동맥이 완전히 막힌 경우엔 심근경색으로 진단되나, 심근경색이 진단되기 전이라도 관상동맥이 죽상동맥경화 등으로 인해 점차 좁아지면서 흉통 및 호흡곤란 등의 증상이 발생할 수 있다. 이런 상태를 협심증이라고 한다.
 협심증도 환자의 증상이 안정되었는가, 최근 들어 악화되고 있는가에 따라 안정형 협심증과 불안정형 협심증으로 구분을 하게 된다.
 
 이번 포스팅에서는 안정형 협심증과 불안정형 협심증에 대해 알아보도록 하자.
 

#. 안정형 협심증, Stable angina

1. 증상

1) 흉통의 양상.
- 위치 : 주로 전흉부(anterior chest)에 나타나며, 명치를 포함한 상복부, 양어깨, 양팔, 목, 턱까지도 발생 가능함.
- 양상 : 조이거나 짓누르는 느낌. 압박되는 느낌이 전형적이며, 찌르거나 타는듯한 느낌으로 발현하기도 한다.
- 기간 : 주로 10분 안팎으로 발생되었다가 휴식과 함께 호전된다.
- 유발 및 완화 인자 : 운동, 감정적인 스트레스에 의해 악화되며, 휴식이나 nitroglycerine에 의해 휴통이 완화된다.
 

* 협심증을 시사하는 전형적인 흉통(typical angina)

- 늑골하 흉부 불편감으로 특징적인 성격과 지속 시간
- 운동이나 감정적인 스트레스에 의해 유발
- 휴식이나 nitroglycerin에 의해 호전됨
 
2) 협심증의 강도분류 (Classification by Canadian cardiovascular society(SCC))
- Class I : 일상 활동으로는 협심증이 발생하지 않고, 심하고 지속되는 운동에 의해서만 흉통이 발생하는 경우
- Class II : 일상 활동에 약간의 장애가 동반되는 경우로 빠르게 걷거나 계단을 올라가는 경우, 식사 후, 추운 날씨, 감정적인 스트레스, 그리고 아침에 일어나서 처음 수 시간 내에 발생하는 협심증
- Class III : 일상 활동에 뚜렷한 장애가 있는 경우로 평지에서 한두 개의 블록 정도는 걷는 경우나 한층 정도의 계단을 올라가는 경우에 나타나는 협심증
- classs IV : 휴식 상태에서의 협심증 혹은 흉부 불편감 없이 활동을 하기 어려운 경우
 
3) 관상동맥 질환의 위험인자
- 고지혈증, 당뇨, 고혈압, 말초혈관질환, 뇌졸증 등 만성 성인병과 성인병의 결과로 발생할 수 있는 질병을 가지고 있는 경우
- 흡연 여부
- 조기 관상동맥 질환의 가족력 (남자< 55세, 여자 < 65세)
 

2. 진단

2-1. 심전도

1) 휴식 시 심전도
- 안정형 협심증 환자의 대략 절반에서는 정상 심전도를 보인다.
- 가장 흔한 이상소견은 비특이적 ST 분절의 변화소견이다.

2) 운동부하 심전도

- 임상적으로도 협심증의 가능성이 중등도로 있는 환자에서 진단 및 예후 판정을 위해 가장 많이 사용한다.
- 운동상황으로 심장에 부하를 가하며 심전도를 측정하는 방법으로, 주로는 트레드밀(treadmill)의 운동부하를 다양하게 하면서 심전도의 변화를 확인하게 된다. 

- 양성 : J point이후 ST 분절의 하강이 1mm 이상 있을 때 

(J point는 QRS complex가 끝나고 ST segment가 시작되는 전환부를 뜻하며, 경계가 애매한 경우 QRS complex 로부터 0.1sec 뒤쪽을 기준으로 잡는다.)

 

- 다혈관 질환이나 나쁜 예후를 시사하는 현저한 양성 소견 : 관상동맥 조영술이 필요하다

•  6 METs 이상의 운동을 하지 못할 때 
• 운동 중 수축기 혈압이 120 mmHg 이상 오르지 않거나, 지속적으로 10 mmHg 이상 떨어지거나 휴식 시 혈압 이하로 내려가는 경우
• 2 mm 이상의 ST 분절 하강이 6 METs 이하에서 시작되고, 5개 이상의 lead에서 나타나며 회복까지 5분 이상 걸리는 경우.
• 새로운 ST분절의 상승이 보이는 경우
• 낮은 운동부하에서 흉통이 발생할 때
• 지속성 또는 증상이 있는 심실 빈맥이 발생할 때

- 운동부하 심전도 시행이 부적절한 경우
: ECG상 LVH 혹은 1mm 이하의 ST 분절 하강, WPW 증후군 등의 조기 흥분 증후군, 인공 심박동기에 의한 심실 박동, complete LBBB 등의 경우 -> 이 경우 stress imaging을 시행.
- 민감도 70%, 특이도 80% 정도로 관상동맥조영술과 비교할 때 약 1/3의 환자에서 위양성 혹은 위음성 결과가 나타날 수 있어 해석에 주의를 요한다.
 

2-2. myocardial SPECT (심장 스펙트)

- 운동부하 심전도 검사보다 민감도, 특이도가 높다. (민감도 80%, 특이도 90%)
- 휴식기 심전도가 비정상적일 때 운동 부하 심전도보다 더 유용한 결과를 얻을 수 있다.
- 운동을 할 수 없는 경우 dipyridamole 또는 adenosine을 정주하여 가역적인 심근 허혈 정도를 평가한다.

(정상인의 심근 SPECT 결과,&amp;nbsp; 출처 : 서울아산병원 홈페이지)

(심근 허혈 증상을 보이는 환자의 SPECT 소견, LAD territory의 defect를 확인 할 수 있다. 출처 : 서울아산병원 홈페이지)

 

2-3. 관상동맥 조영 컴퓨터 단층촬영(Coronary CT angiography)

- 최근 CT 기술의 발달로 인해 비침습적인 방법으로 CT를 이용하여 관상동맥을 확인할 수 있게 되었다.
- 협착이 있는 관상동맥 질환의 진단에 있어 민감도 85~95%, 특이도 60~90% 정도이고 음성예측도가 높아 관상동맥질환을 배제하기 위한 수단으로 사용가치가 높다.
- 병변이 심근허혈을 유발하는지에 대한 정보를 제공하기 어렵고, 양성 예측도는 다른 검사에 비해 낮은 편이다.
- CT 검사의 한계상 부정맥으로 불규칙한 심장 박동을 보이는 경우, 심박동이 빠른 경우에는 사용이 어렵고, 호흡에 의한 흉곽의 움직임, 칼슘 침착 등에 의해 artifact가 발생하여 정확한 영상을 얻기 어려운 경우가 있다.
 

2-4. 관상동맥조영술(Coronary angiography) ** 중요**

- 관상동맥 질환의 정확한 진단과 치료를 위한 검사
- 유의한 관상동맥의 협착 : 관상동맥 구경의 50~70% 이상인 협착
- 관상동맥 조영술의 적응증

• 내과적 치료에도 불구하고 증상이 심한 환자(CCS class III~IV)
• 임상적으로 또는 비관혈적 검사상 고위험군인 환자
• 위험한 심실 부정맥이 있는 협심증 환자
• 심부전이 있는 협심증 환자
• 심근경색 후 자발적 또는 운동으로 유발되는 허혈을 가진 환자

 관상동맥 조영술이 궁금하다면? 이전 포승팅을 참조하자!
https://emdoc1988.tistory.com/149

동의서로 알아보는 심장 관상동맥조영술(CAG, coronary angiography)

 

2-5. 운동부하/약물부하 심초음파

- 실시간 심장초음파를 확인하며 운동 또는 약물을 통해 심장에 부하를 주며, 심장근육의 이상여부를 확인하는 방법.
- 고도로 훈련된 심초음파 전문의가 필요함.
 
 

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3. 치료

3-1. 심질환 위험인자의 교정

- 가역적으로 교정가능한 위험인자를 확인하고 치료한다.
- 금연
- 고콜레스테롤 혈증의 치료 : LDL-cholesterol이 130 mg/dL 이상이면 치료를 시작하고 일반적으로는 100 mg/dL를 목표로 치료하고 고위험 환자에서는 70 mg/dL이하로 유지하는 것을 권장한다.
- 고혈압, 당뇨의 치료
- 협심증 증상을 악화 시킬 수 있는 빈혈과 같은 다른 동반질환을 치료
 

3-2. 약물치료

1) 항혈소판제와 베타차단제를 우선적으로 투여
2) 베타차단제에 금기이거나 부작용이 발생한 경우 혹은 투여 중에 증상이 지속되면 장기 작용 칼슘통로차단제 또는 nitrate로 바꾸거나 약물을 추가한다.
3) 항혈소판제
#. Aspirin (아스피린)
- 경구 투여 15~30분 후부터 효과, 투여 중단 시 7~10일간 효과가 지속된다.
- 금기 사항이 없는 한 모든 환자에서 저용량의 aspirin 사용(100~200mg/일)이 권고된다.
- 위장관 출혈 : 연 1% 정도의 빈도로 발생

 

#. Clopidogrel (클로피도그릴, 상품명 : plavix)
- 관상동맥 조영술을 시행하는 경우 부하용량 300mg, 응급 관상동맥조영술을 시행하는 경우 600mg이 권장됨.
- 유지용량은 75mg/일
- 약물방출형 스텐트(drug-eluting stent, DES)를 삽인한 경우 최소 12개월 이상 aspirin과 clopidogrel과 병합요법을 시행하는 것을 권고함.
- 약물대사와 관련하여 clopidogrel에 대한 개인별 반응은 다양할 수 있음. 따라서 clopidogrel에 대한 효과가 부족할 것으로 예상되는 환자에서는 대신 반응 변동성이 적은 prausgrel 또는 ticagrelor를 사용해 볼 수 있음. 다만 두 가지 약물은 clopidogrel에 비해 항혈소판 효과는 강력하나, 그만큼 출혈 위험성이 높아지는 단점이 있음.
 

4) 베타차단제 (Beta-blocker)
- 목표 심박수 : 휴식 시 50~60회/분, 운동 시 90~100회/분 이하
- 증상이 없으면 휴식 시 서맥이 있어도 용량을 줄일 필요는 없음.
- metoprolol 50~100mg bid, bisoprolol 5~20mg qd, carvedilol 3.125~50mg bid 
- 금기 : 급성 심부전의 임상적 증거가 있을 경우, 기관지 경련(천식, 만성폐쇄성 폐질환 등)의 병력, 휴식 시 현저한 서맥이나 방실결절, 중증 말초혈관질환
 
5) 칼슘통로차단제 (Calcium channel blocker)
- 베타차단제나 nitrate의 사용이 금기이거나, 부작용으로 사용할 수 없을 경우, 혹은 상기 조합으로 증상이 조절되지 않을 경우 투여를 고려한다.

• verapamil : phenylalylamine
• diltiazem : bezothizepine
• nifedipine : short-acting dihydropyridine
• amlodipine : long-acting dihydropyridine

* 칼슘통로차단제의 종류에 따른 효과

	수축력	심박수	방실전도	혈압
Verapamil	↓ ↓ ↓	↓	↓ ↓	↓
Diltiazem	↓ ↓	↓ ↓	↓	↓
Nifedipine	→	↑	→	↓ ↓
Amlodipine	→	↑	→	↓ ↓

 
6) Nitrates
#. 설하 니트로글리세린 (sublingual nitroglycerine)
- 최대 약리적 작용은 2분 내, 15~30분간 작용이 지속됨.
- 증상이 지속되면 5분 간격으로 반복할 수 있음.
- 앉은 자세에서 약을 투여
- 갈색병에 밀봉하여 보관, 6개월마다 약을 교체
- 협심증의 증상이 휴식 시 생기거나, 빈도가 증가하거나, 2정 이상의 nitroglycerine에 반응하지 않으면 즉시 병원 방문하도록 교육
- 부작용 : 두통, 저혈압
 
#. 지속성 nitrates : 협심증의 장기 치료에 사용
#. nitrates 내성 : 24시간 동안 붙이는 첩포제나 경구제제에서 모두 생길 수 있음. 적어도 10~12시간의 nitrates 자유기가 있어야 치료 효과가 높아짐. 잠시라도 nitrates를 끊기 어려운 경우에는 내성 극복을 위하여 고용량의 nitrates의 투여가 필요하다.
 

3-3. 관혈적 치료

1) PCI (percutaneous coronary intervention)
- 적응증

• 근위부 좌전하행혈관(proximal LAD, left anterior descending) 병변을 포함한 2개 또는 3개 혈관의 질환이면서 catheter를 통한 시술에 적합한 구조를 갖는 경우엔 PCI를 시도할 수 있다.
• 좌주관상동맥(left main coronary artery, LM) 병변이라도 기시부나 체부에 병변이 위치한 경우 PCI를 시도할 수 있다.
• 근위부 좌전하행혈관(LAD) 병변이 없는 단일혈관 또는 2개 혈관 질환이나, 비관혈적 검사에서 넓은 범위의 생존 가능 심근이 있는 경우 병변에 특성에 따라 PCI나 CABG를 선택할 수 있다.

- PCI를 받는 환자에서는 시술 전후에 반드시 aspirin과 clopidogrel을 투여.
- PCI 시행 도중 사망률은 1% 이하이며, 비치명적인 심근경색의 빈도는 5% 이하이고, 3%에서는 응급 CABG를 필요로 할 수 있음.
- DES(Drug-eluting stent)의 발달로 PCI 후 재협착률은 현격하게 감소 (30~50% 정도에서 5% 이내로 감소함.)
- CABG(Coronary artery bypass graft) 수술 후에도 혈관 재협착 발생 : 내유선 동맥의 10년 이식혈관 유지율은 90% 정도이며, 복재정맥은 40% 정도이다.
- 좌주간동맥(left main, LM)에 협착이 있는 경우, 좌전하행지 근위부에 협착이 있는 다혈관 질환의 경우, 최근에는 PCI가 CABG와 유사한 치료 성적을 보이고 있다.
 
2) Coronary artery bypass graft(CABG) surgery
- CABG란 coronary artery bypass graft 수술을 일컫는다. 우리 몸의 다른 혈관을 가지고 관상동맥을 우회하는 혈관길을 만들어 심장근육에 혈류를 공급하는 수술적 치료 방법이다. 주로는 internal mammary artery(내유선동맥)이나 다리의 saphenous vein(복재정맥)을 떼서 심장에 이식을 하게 된다.

(CABG를 통해 막힌 혈관을 우회할 수 있는 다른 혈관길을 만들어준다. 출처 : ctsurgerypatients.org)

- 적응증

•  좌주관상동맥 병변(left main disease)
•  삼혈관 질환 + 좌심실 기능 부전(좌심실 구혈률 < 50%)
•  근위부 좌전하행혈관(proximal LAD) 병변이 있는 이혈관 질환 + 좌심실기능의 저하가 있거나 비관혈적 검사에서 심허혈의 증거가 있을 때

- 위와 같은 적응증으로 CABG를 고려할 수 있으나, 최근에는 PCI의 재료와 기술의 발달로 점차 치료 범위가 확대되면서 많은 경우 PCI를 통한 치료를 고려하게 된다. 따라서 치료 방법을 정하기 위해서는 경험 있는 심장내과/흉부외과 전문의와 충분한 협의가 선행되어야 한다.