의식 소실 후 완전한 회복 - 실신(Syncope)

#. 실신이란?

 Syncope 또는 fainting은 짧은 의식의 소실 이후 별도의 의학적 처치 없이 자발적으로 회복되어 평소의 의식 및 신체 기능상태를 회복하는 경우를 뜻한다. 
 실제 의식을 잃지는 않았으나, 쓰러질 것 같은 느낌을 느끼는 경우를 pre-syncope이라 한다.
 

#. 실신은 왜 생기는가?

 실신이 발생하는 원인은 다양할 수 있으나, 직접적인 기전은 동일하다.
 대략 10초 정도 대뇌 피질이나 뇌간의 그물활성계(RAS, reticular activating system)로 공급되는 혈류나 영양이 중단되거나, 평소 혈류의 35~50% 정도로 감소한 경우에 나타날 수 있다.
 
 흔히 갑작스럽고 돌발적인 사건(inciting event)에 의해 심박출량이 갑작스럽게 감소하고 뇌로 가는 혈류의 감소로 인해 실신이 유발된다. 의식을 잃은 환자가 바닥에 누운 자세를 유지하게 되고, 시간이 지남에 따라 자율신경계 및 심박출량이 정상화되며, 뇌혈류가 안정화되면 의식을 되찾게 되는 것이다. 이러한 작용은 보통 수초~수분 내에 이뤄지므로 일반적인 실신에서 의식 소실은 수분단위를 넘어가지 않는다.
 

** 실신의 원인 (by Framingham Heart Study)

1. unknown (37%)
2. vasovagal (reflex mediated, 21%)
3. cardiac (10%)
4. orthostatic (9%)
5. medication related (7%)
6. neurologic (4%)

 Framingham Heart Study에 따르면 실신의 원인은 위와 같다. 원인을 잘 모르는 경우가 가장 흔하며, 이후로 자율신경계 반사에 따른 미주신경성 실신, 그리고 심장문제로 인한 실신, 기립성 실신 등이 뒤를 잇는다.
 다만, 응급실 단계에서 명확한 원인을 파악하는 경우는 보다 적으며, 대략 50~60% 정도의 환자는 응급실 검사에서 별다른 이상을 찾지 못하고 실신의 원인을 모른 채 퇴원하는 경우가 많다.
 

#. 실신의 종류

1. Cardiac-related syncope (심장관련 실신)

 심장질환으로 인한 실신은 6개월 사망률이 10%를 넘는다.
 실신을 유발 할 수 있는 심장질환은 크게 2가지로 나눌 수 있다. 심장의 구조적 이상과 전기적 이상(부정맥)이 바로 그것이다.

1-1. Structural disease (구조적 이상 질환)

 대동맥 협착(AS, aortic stenosis), 비후성 심근병증(HCMP, hypertrophic cardiomyopathy), 폐동맥색전증(PE, pulmonary embolism), 심근경색(MI, myocardial infarction) 등 심장의 구조적인 이상 또는 폐쇄로 심박출량의 감소가 발생하고 실신을 유발한다.

1-2. Dysrhythmia (전기적 이상 질환)

 심장이 느리게 뛰는 느린부정맥(bradydysrhythmia)는 물론 심장이 아주 빠르게 뛰는 빠른부정맥(tachydysrhythmia)에서도 실신이 생길 수 있다. 심장이 빨리 뛰는 만큼 적절한 심장의 수축과 이완이 이뤄지지 못하고 때문에 이완기에 심장에 피가 충분히 충전되지 않아(preload의 감소) 박출량이 떨어지는 결과를 초래하게 된다.
 부정맥이 선천적 또는 후천적 심장 구조의 이상으로 유발되는 경우가 있는데, 이런 경우 급사(sudden death)의 위험도가 올라가므로 예후가 좋지 않다.
 

2. Vasovagal and neurally or reflex-mediated syncope (혈관미주신경, 신경/반사로 인한 실신)

 혈관미주신경 실신은 자율신경계의 이상으로 발생한다. 교감신경의 부적절한 증가에 대한 미주신경의 반사작용으로 부교감신경이 과도하게 활성화되어 혈관확장(vasodilation), 서맥(bradycardia)이 생기고 결과적으로 실신이 유발된다.
 느리고 점진적인 전조증상(slow and progressive prodrome)이 생기는 경우가 많다.
 주로 불쾌한 광경이나, 소리, 냄새에 대한 노출 이후, 극심한 공포/ 통증, 감정적인 스트레스를 느낀 이후 유발되는 경우가 흔하다.
 기침, 배뇨, 배변 또는 삼키는 과정이나 직후에 발생한 실신은 상황성 실신(Situational syncope)이라고 한다.
 
 경동맥동 증후군(CCS, Cartid sinus syndrome)은 경동맥의 분지에 위치한 신경으로 압력을 감지하는 수용체인 경정맥동(carotid sinus)이 자극되면 심박수의 감소, 혈압저가 생기다가 발생하는 reflex-mediated syncope의 종류이다.
 경동맥을 외부에서 가볍게 눌렀을 때, 서맥이나 일시적인 심장박동의 정지, 혈압의 저하가 확인되는 경우 의심할 수 있다.

(경정맥과 그 주변의 신경 모식도이다. common carotid artery가 internal/external carotid artery로 분지되는 곳에 carotid sinus(경정맥동)이 위치하고 우리몸의 뇌로 가는 혈류량을 조절하기 위해 압력을 감지하는 수용체가 위치하게 된다.)

 

3. Orthostatic syncope (기립성 실신)

  기립성 실신은 누운 상태에서 서있는 상태로 자세를 변화할 때 유발되는 실신이다. 누운 상태에서 갑자기 일어나게 되면 우리 몸의 혈액의 상당 부분이 하체에 저류 되고, 심장으로 되돌아가는 혈류량이 급격히 감소한다. 이를 심장의 preload라고 하는데, preload의 감소는 심박출량의 감소를 의미하고 그 결과 혈압이 낮아지게 된다.
 건강한 자율신경계로는 이러한 일시적인 심박출량의 감소를 교감신경의 항진을 통해 심장은 빠르게 강하게 뛰게 만들고, 말초 혈관은 수축시켜 심장으로 가는 혈류량을 빠르게 회복시키려 한다. 이러한 일련의 과정이 조화롭게 이뤄지지 않는 경우 기립성 저혈압과 실신이 생길 수 있다.
 누운 상태에서 환자를 일으킨 이후 혈압을 측정했을 때, 수축기혈압(SBP, systolic blood pressure)은 20 mmHg, 이완기 혈압(DBP, diastolic blood pressure)는 10 mmHg 이상 감소할 때 기립성 저혈압을 진단하게 되고, 기립성 실신을 의심할 수 있다.
 

4. Psychiartric disorder (정신질환)

 혈관미주신경 실신의 40%, 원인을 알 수 없는 실신의 37~62% 정도가 정신질환과 관련되어 있는 것으로 알려져 있다.
 실신과 연관된 정신질환은 불안장애(anxiety disorder)와 주요우울장애(MDD, major depressive disorder)이다.
 공황장애나 불안장애로 인한 과호흡이 혈액 내 이산화탄소의 분압을 감소(hypocarbia)시키고, 그로 인해 뇌혈관 수축(cerebral vasoconstriction) 유발되어 실신이 유발된다.
 

5. Medication-induced syncope (약물 유발 실신)

 다양한 약물도 실신을 유발시킬 수 있다. 
 베타 차단제(beta blocker) 및 칼슘통로 차단제(CCB, calcium channel blocker)는 심박수의 감소와 혈압저하를 유발한다. Nitrate도 말초혈관의 이완을 유발하고 과도한 이뇨제의 사용은 체액량을 감소시켜 심박출량을 감소시킨다.
 실신과 관련되는 약물은 다음과 같다.
 

** 흔히 실신을 유발할 수 있는 약물

- 발기부전 치료제
- 고혈압약
- 베타 차단제 (beta blocker)
- 강심제 (eg. 디곡신)
- 항부정맥제
- 파킨슨 치료제
- 항우울제
- Nitrates
- 알코올
- 코카인
 

6. Neurologic disorder (의식소실과 관련 있는 신경질환)

 실신은 일시적인 의식의 소실 이후 신경학적 이상소견이 남아있지 않아야 하므로, 뇌졸중, 경련, 약물과다사용, 패혈증과 같은 상황에서의 의식 저하는 실신이라 하지 않는다.
 일부 신경질환 중에서도 일시적인 의식 소실을 유발하는 질환들이 있는데,  Transient brainstem ischemia, vertebrobasilar atherosclerotic disease, basilar artery migraine 등 뇌간의 그물활성계(RAS, reticular activating system)로 가는 혈류에 장애가 생길 수 있는 질환들이다.

(의식에 관여하는 RAS에 혈류공급이 차단되면 의식소실이 생긴다.)