응급실에 실신환자가 왔다면?
실신은 신경학적 이상 소견 없이 의식의 회복이 되므로, 당장에 큰 문제가 되지는 않는다.
실신의 원인을 확인하여 현재 그리고 잠재적인 위험도 및 사망에 대한 위험도를 평가하는 것이 중요하다.
이를 위해 실신 전 상황은 물론 환자의 병력을 면밀히 파악하고, 신체검진 및 ECG 해석, 추가검사가 필요하다.
#. 환자의 평가
1. 병력
- 환자는 물론, 실신을 목격한 사람이 있다면 목격자의 진술까지 확인하는 것이 좋다.
- 환자의 자세, 환경적 요소, 스트레스 요소, 전조증상(쓰러질 것 같은 느낌, 두통, 어지럼증, 복시, 국소적인 힘 빠짐 등), 흉통, 심계항진(두근거림) 동반여부를 확인한다.
- 의식 소실이 대략 어느 정도 지속되었는지 확인한다.
- 쓰러지기 전 보였던 증상과 관련된 질환을 평가한다.
- 환자의 과거력, 특히 심장이나 뇌혈관 관련 질환의 여부를 확인한다. (구조적 심장질환, 심부전, 판막질환, 선천심장질환, 관상동맥질환, 폐색전증, 심부정맥혈전증, 이전 실신병력 등)
- 잦은 실신병력은 오히려 vasovagal syncope이나 정신과적 질환으로 인한 실신의 가능성이 높다.
- 환자의 약물력을 확인한다.
- prolonged QT syndrome, 부정맥, 갑작스러운 심정지에 대한 가족력을 확인한다.
- 경련은 실신으로 오인되는 증상이다. 의식 소실 도중 환자의 몸에 강직과 근육의 떨림이 동반되는 경우, 전조증상(Aura)이나 경련 후 혼란(post-ictal confusion), 의식회복부 근육통이 있는 경우엔 경련의 가능성이 높다. 다만, 오심이나 식은땀 등의 전조증상은 syncope에서 흔히 동반되는 증상들이다.
2. 신체검진
2-1. 실신으로 인한 외상 발생 여부를 확인!
- 손과 무릎 등에 방어흔이 없는 경우, 의식 소실로 인한 외상을 의미할 수 있다.
- 실신이 발생한 상황을 고려하여 환자가 다칠만한 부분은 없었는지, 기본적인 근골격계 평가, 의식 및 두부 손상 여부를 확인하는 것이 필수이다.
2-2. 실신의 원인을 확인!
- 주로는 심혈관계 및 신경계 이상 소견을 확인 하기 위한 신체검진이 필요하다.
- 청진 상 심잡음이 있다면 hypertrophic cardiomyopathy 또는 aortic stenosis 가능성이 높다.
- 신경학적 검진을 통해 중추성/말초성 신경 이상 여부를 확인해야 한다.
- 결막이 창백하거나, 혈액검사 결과 빈혈이 의심되는 경우 직장수지검사(DRE, digital rectal examination)를 통해 위장출혈, 잠혈 가능성을 평가할 수 있다.
- 기립성 저혈압** 여부를 확인한다.
- 양팔에서 측정한 혈압이 다른 경우 대동맥박리(aortic dissection)이나 subclavian steal 등을 의심할 수 있다.
** orthostatic blood pressure를 측정
: 기저혈압을 측정하기 위해 supine position을 5분간 유지하고 혈압을 측정한다.
이 후 선 자세로 바꾸고 1분 뒤, 3분 뒤 혈압을 반복측정한다.
- 증상을 보이며 수축기혈압(SBP)이 20mmHg 이상 떨어지는 경우 기립성 저혈압을 의심한다.
- 증상과 무관하게 SBP < 90 mmHg 미만으로 떨어지는 경우 기립성 저혈압을 의심한다.
3. 검사
3-1. ECG (심전도, electrocardiogram)
- 12리드 심전도를 측정한다.
- 직접 심혈관계 질환이 진단되는 경우는 많지 않지만, 위험성을 평가하는데 유용한 수단이다.
- 새로운 허혈성 심질환, 부정맥, long/short QTc 등을 확인할 수 있다.
- left bundle branch block, posterior or anterior fascicular block, QRS widening은 실신의 위험을 3.5배 높이고, sinus rhythm이 아닌 경우엔 2.5배 높인다.
- 가능하면 응급실에 체류하는 동안 부정맥 발생 여부 확인을 위해 ECG 모니터를 시행한다.
3-2. 혈액검사 (laboratory testing)
- 환자의 상태나 검진 결과에 따라 다양할 수 있다.
- 예를 들어, 기립성 어지럼증이 있으며 혈변/흑색변의 소견이 있는 경우엔 CBC 검사가 필요하다.
- 가임기 여성의 경우엔 임신 테스트가 반드시 필요하다.
- 심부전이나 구조적 심질환이 의심되는 환자는 BNP 또는 proBNP를 측정해야 하며, 이는 실신의 위험성을 평가하는데 유용한 수치이다.
- High Anion gap이 있을 경우 경련의 가능성을 염두에 두어야 하며, 전해질 분균형, BUN이 높은 경우엔 다른 질환에 대한 검사도 고려되어야 한다.
3-3. 부가적인 검사들
1) Neurologic testing
환자가 의식을 잘 회복하였고, 별다른 신경학적 이상 여부가 확인되지 않는다면 뇌 영상검사를 반드시 시행해야 하는 것은 아니다.
병력 및 신체검진을 통해 외상성 뇌손상 여부를 확인할 수 없거나, 환자의 신경학적 결손 여부를 정확히 평가하기 어려운 경우라면 적극적으로 뇌 영상 검사를 고려해야 하며, 일반적으로는 brain CT 또는 MRI를 시행한다.
간혹 뇌파검사(EEG, electroencephalogram) 또는 뇌척수액 검사(CSF analysis)를 위한 요추천자(lumbar pucture)가 필요할 수 있다.
2) Carotid massage
Caroitd sinus hypersensitivity가 있는 환자들을 감별하기 위해 시행할 수 있다. 하지만, 만약 환자가 carotid stenosis가 있거나, 3개월 이내에 뇌졸중(stroke) 또는 심근경색(MI, myocardial infarction)의 병력이 있거나, 심실빈맥 또는 심실세동(ventricular tachycardia or fibrillation)이 있었던 경우엔 시행하면 안 된다.
3) Hyperventilation maneuver
의도적으로 과호흡을 유도하여 이상이 생기는지 확인해 보는 방법이다.
입을 열고, 천천히 심호흡을 하도록 하고, 분당 20~30회 정도의 속도로 2~3분 정도 숨을 쉬도록 한다. 과호흡의 결과로 손발이 저리고, 마비되는 듯한 느낌, 현기증, 두통, 심한 경우엔 실신이 유발될 수도 있다.
젊고 원인을 알 수 없는 실신이 잘 생기는 환자, 정신과적 병력이 있는 환자에서 실신의 원인을 확인하기 위해 해볼 만한 검사이다.
4) Pulmonary embolism
폐색전증(PE, pulmonary embolism)은 실신을 주소로 내원하여 입원하는 환자의 17% 정도를 차지하는 중요한 질환이다. 일반적으로 응급실에 내원하는 실신환자의 1% 정도가 PE가 있을 잠재적인 가능성이 있다. 따라서 이에 PE를 확인하기 위한 검사를 모든 실신환자에게 시행하는 것은 적절하지 않으나, 위험요인이 있는 환자라면 적극적인 검사를 시행하여 감별해야 한다.
마침 필자가 예전에 적어둔 PE관련 포스팅이 있으니 참고해 보시라.
https://emdoc1988.tistory.com/29
폐색전증 (PTE, Pulmonary Thromboembolism)
1. 정의 Pulmonary embolus (PE)는 pulmonary artery(폐동맥)이나 폐동맥에서 분지 된 가지들이 몸에서 기인하는 다름 물질에 의해서 막히는 것을 뜻한다. 주로는 혈전, 종양, 공기, 지방 등에 의해 발생할 수
emdoc1988.tistory.com
#. 실신의 위험성 평가
모든 실신이 위험한 것은 아니다. 하지만 심장질환으로 인한 실신의 경우엔 위험성이 높다. 따라서 다양한 연구 집단에서 실신의 위험도를 평가하여, 어떤 환자들을 입원시키고 적극적인 검사 및 치료를 할 것인가에 대한 기준을 제시하기 위해 노력해 왔다.
위 52-3 테이블에 열거된 risk rule들이 바로 그것들인데, 이 중에서도 가장 흔히 사용되는 rule은 두 번째에 나온 San Fransisco Syncope Rule이 아닐까 싶다.
이 연구는 2004년도 발표된 논문을 근거로 한다.
** San Fransisco Syncope Rule
1) 심부전의 병력
2) 심전도(ECG)의 이상소견; sinus rhythm이 아니거나, conduction delay가 있거나, QRS complex 및 ST segment의 이상이 보이는 경우)
3) 혈액검사 결과 hematocrit < 30%
4) 호흡곤란, 빠른 호흡이 있을 경우
5) 수축기혈압 (SBP) < 90 mmHg 인 경우
위 1)~5)의 기준 중에 하나이상에 해당하는 경우 1년 사망률이 높으며, 이에 대한 민감도는 89%, 특이도는 52%이다.
응급실에 실신환자가 온다면?
위에서 열거한 다양한 신체검진, 병력청취, 검사 결과 등을 종합하여 환자를 평가하여야 한다.
검사 결과 특별한 이상소견이 없고, San Fransisco syncope rule의 기준에 해당하는 이상소견도 없다면 비교적 가벼운 마음으로 응급실에서 퇴원할 수 있다.
물론, 응급실에서의 진료는 끝났지만, 환자의 상태 및 상황에 따라 추후 심장내과 또는 신경과, 정신건강의학과 등의 외래를 다니며 추가적인 진료가 필요할 수 있다.
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