폐색전증 (PTE, Pulmonary Thromboembolism)

1. 정의
Pulmonary embolus (PE)는 pulmonary artery(폐동맥)이나 폐동맥에서 분지 된 가지들이 몸에서 기인하는 다름 물질에 의해서 막히는 것을 뜻한다. 주로는 혈전, 종양, 공기, 지방 등에 의해 발생할 수 있다.

 

2. 용어
2.1. hemodynamic stability (혈역학적 안정성)을 기준으로
- 저혈압(SBP < 90mmHg) 또는 baseline에서 40mmHg 이상 혈압저하가 있는 상태를 hemodynamically unstable(혈역학적으로 불안정)하다고 하며, massive 또는 high-risk PE라는 용어를 사용한다.
- hemodynamically stable(혈역학적 안정적)인 경우엔 submassive 또는 intermediate-risk PE라는 용어를 사용한다.

2.2. 해부학적 위치를 기준으로
- saddle: main pulmonary artery의 bifurcation에 위치한 embolism을 뜻한다. 대략 3~6% 비율을 차지함. 여기에 발생한 embolism은 hemodynamic instability를 보이는 경우가 많고, 사망 가능성이 높은 편이다.
(retrospective study에서는 saddle embolus 환자의 22프로가 혈역학적 불안정 상태, 사망률은 5%정도로 확인됨.)

- lobar / segmental / subsegmental 등으로 위치에 따라 표기 한다.

 

2.3. 증상(symptomatic) 여부를 기준으로
- 흉통, 호흡곤란, 저산소증 등 증상이 있는 경우 symptomatic PE
- 증상이 없이 우연히 발견된 경우엔 asymtomatic PE

 

 

3. 유병률
- 남: 100,000명당 56명
- 여: 100,000명당 48명

 

 

4. 발생기전
 thrombus가 생기는 일반적인 과정과 동일하게 Virchow's triad(venous stasis, endothelial injury, hypercoagulable state)로 대변되는 3가지 기전에 의해 혈전이 생성된다.

 virchow's triad로 인해 대부분의 thrombus는 혈류가 느려지고, 와류가 생기기 쉬운 정맥의 cusps(판막의 flap)이나 정맥이 분지 하는 지점에서 발생한다. 때문에 대부분 사지의  심부정맥(iliac, femoral, popliteal vein)에 위치하게 되며, 이에 해당하는 경우를 심부정맥혈전증 (DVT, deep veint thrombosis)라고 한다. DVT를 갖고 있는 환자의 절반 이상에서 PE를 동반하는 것으로 알려져 있다.

 반면, 좀 더 말단부위인 종아리 부위의 DVT는 PE를 거의 동반하지 않는다고 한다.

 risk factor(위험인자)로는 최근 수술력이 있거나, 외상력이 있거나, 오랫동안 움직이지 않거나(immobilization), 호르몬 치료를 받았거나, active cancer 환자이거나, 유전질환 (factor V Leiden, prothrombin gene mutation 등)이 있고, 비만과 흡연자도 발생 위험을 높이는 것으로 알려져 있다.

 

 발생된 DVT가 하대정맥 (IVC, inferior vena cava)를 통해 심장의 우심방(RA, right atrium)으로 들어가게 되고, 우심실(RV, right ventricle)을 거쳐 폐동맥(PA, pulmonary artery)까지 이동하게 되고, 혈전의 크기나 모양에 따라 폐동맥 어느 한 부분에 걸리게 되면서 폐색전증(PE)이 발생하게 된다.

 

 PE가 발생한 이후엔 그 크기나 위치에 따라 다양한 증상이 나타날 수 있다.

- infarction : 폐 조직을 먹여 살리는 혈관이 막히게 되므로 폐조직에 경색이 생길 수 있다. 이런 경우 객혈 증상이 동반 될 수 있다.

- hypoxia : 폐조직에 공기는 정상적으로 드나들 수 있으나, 폐 조직에 공급되는 혈류에 제한이 생기므로 V-Q mismatch (ventilation-perfusion mismatch)로 인해 저산소증이 생기게 된다.

- hypotension : 폐동맥에 물리적인 폐색이 생기게 되면 RV에서 나가는 혈류가 방해받게 되고, 폐혈관의 저항(PVR)을 높인다. 이로 인해 RV에 걸리는 압력이 높아지면서 RV의 크기가 커지게 된다. 또한, 혈전에 의해 발생한 hypoxia로 폐동맥 자체의 수축(vasoconstriction)이 유발되고, 그 결과로 PVR은 더욱더 높아진다. 결과적으로 RV의 outflow가 크게 줄어들면서 LV의 preload가 감소하게 되고, 그 결과 systemic blood pressure는 낮아지게 된다.

 

 

5. 임상양상

 가장 흔하게는 호흡곤란과 함께 흉통을 동반한다. 흉통의 양상은 pleuritic pain (늑막성 통증)의 양상을 띠는 경우가 많은데 날카로운 양상의 통증이 생기고, 심호흡을 할때 악화되는 경향을 보인다.

 이외에도 기침과 객혈을 동반하기도 하며, DVT가 동반된 경우엔 DVT의 임상증상을 보이기도 한다.

 또한 그정도에 따라 저혈압이 있을수도 있으며, 갑작스럽게 큰 색전증이 발생한다면 사망에 까지 이를 수 있다.

 

 

6. 진단

 임상증상과 환자의 risk factor를 고려하여 의심할 수 있다. 심박수 및 최근 수술력, 객혈 증상의 유무, 과거 진단력, active cancer의 병력유무를 가지고 PE의 가능성을 확인하는 Well's criteria라는 진단기준도 개발되어 있어 널리 사용되고 있다.

(Wells' criteria : https://www.mdcalc.com/calc/115/wells-criteria-pulmonary-embolism)

 또한 혈액검사에서 D-dimer를 확인하여 진단에 도움을 받기도 한다.

 가장 중요한 검사는 definitive diagnostic test인 CT 검사이다. 조영제를 사용한 검사를 기본으로 하게 되며, 폐동맥에서 조영제의 filling defect를 확인한다면 Pulmonary embolism을 진단할 수 있다.

 CT 조영제 검사가 어렵거나, CT에서 애매한 소견이 나온경우엔 lung perfusion scan을 시행해 볼 수 있다. 다만, 검사에 대한 접근성이 좋지 않고 환자의 협조가 담보되지 않으면 시행하기 어렵다는 단점이 있어 응급실에서는 하기 어려운 검사이다.

 일부 PE환자에서는 초기 심전도에서 특징적인 소견을 보이기도 한다. 바로 'S1Q3T3'인데, lead I의 S wave가 두드러지고, lead III에서는 q wave가 두드러짐과 동시에 T wave inversion이 확인된다. 이외에도 호흡곤란이나 흉통으로 tachycardia가 동반되어 있는 경우가 많고, incomplete/complete RBBB의 패턴이 동반되기도 한다. 

 하지만 심전도만 가지고 진단을 할 수 있는 것은 아니기에, 환자의 증상과 병력에 더불어 이러한 심전도상의 변화가 있다면 반드시 angio CT를 촬영해보길 권유한다.

(출처 : tintinalli's emergency medicine, 9th edition)

 

 

7. 치료

 PE가 생긴 환자는 혈역학적 안정상태가 중요하다. 저산소증이나 저혈압이 발생된 상태라면 언제든 심정지가 생길 수 있기에 기본적인 resuscitation을 하면서 치료를 시작해야 한다.

 저산소증이 있는 경우 적절한 산소공급을 하고, 혈압이 낮아진 경우엔 IV route를 통해 hydration을 하면서 필요한 경우엔 승압제 사용을 해야겠다.

 

 이후엔 발생한 thrombus를 녹이는 치료를 해아한다. Anticoagulation (항응고치료)가 바로 그것이다. 환자의 상태가 불안정한 경우엔 PE가 확진되지 않더라도 의심된다면, 치료를 미리 시작하도록 권고하고 있다.

 * anticoagulation

 - unfractionated heparin : 80 unit/kg bolus -> 18 unit/kg/h infusion

 - LMWH : dalteparin (100 IU/kg SC every 12h or 200 IU/kg SC every day), enoxaparin (1 mg/kg SC every 12h or 1.5 mg/kg SC every day), tinzaparin (175 IU/kg SC every day)

- Factor Xa inhibitors : fondaparinux ( < 50kg, 5mg SC every day; 50~100kg, 7.5mg SC every day ; > 100kg, 10mg SC every day)

- NOAC (Non-vitamin K antagonist Oral AntiCoagulation) : rivaroxaban (Xarelto; 15mg bid for 21d, then 20mg every day with food), apixaban (Eliquis; 10mg bid for 7 days, then 5mg bid), dabigatran (Pradaxa; 150mg bid)

 

 Life threatening PE, 혈압이 떨어지고 저산소증이 심한 경우,의 경우엔 anticoagulation을 넘어 throbolysis, IVC (inferior vena cava, 하대정맥) filter, embolectomy가 필요 할 수 있다.

 - Thrombolytic therapy : tissue plasminogen activator or altepalse (Activase), 10mg IV bolus -> 90mg infusion over 2h