Gallstone(담석)과 Acute cholecystitis(급성 담낭염)

 환자들에게 담석을 설명하다 보면 요로결석은 많이 들어봤는데, 담석은 처음 들어보시는 분들이 많다. 

 우리 몸에 생기는 돌 중에 급성 복통을 유발할 수 있고, 다양한 합병증을 유발시킬 수 있는 담석과 담석으로 흔히 생기는 급성 담낭염에 대해 공부해 보자

 

#. 용어 및 역학

 Cholecystitis(담낭염)은 gall bladder(담낭)에 생긴 염증으로 보통 gallstone(담석)으로 인한 담도폐쇄로 발생한다.

 담석을 가지고 있는 대다수는 증상이 없으며, 영상검사를 통해 우연히 발견되는 경우가 많다. 담석이 있는 환자 중 증상으로 이환되는 경우는 연간 1~4% 정도로 보고되고 있다.

 Biliary colic(담석 산통)은 담석으로 인한 가장 흔한 증상이다. 담낭 안에 있는 담석이 담즙이 배출되는 통로에 obstruction(폐쇄)를 유발하면 통증이 유발되고, 폐쇄가 풀리게 되면 통증이 호전된다. 따라서 biliary colic으로 인한 통증은 몇 시간 이내 호전되는 것이 일반적이다. 하지만 폐쇄가 풀리지 않게 된다면, 담낭은 점차적으로 부풀어 오르게 되며, 염증이 유발되고 결국엔 담낭염으로 진행하게 된다. 

 단순 담낭염의 염증이 점차 악화되면서 gallballder wall(담낭의 벽)에 괴사와 괴저*가 유발된다. 이런 경우를 gangrenous cholecystitis라고 한다.

 담낭이 가스를 생성하는 균(gas-forming organism)에 의해 감염이 된다면 emphysematous cholecystitis라고 할 수 있다. 

 담낭 벽의 천공이 동반되는 경우를 gall bladder perforation이라고 하는데, 흔하지는 않으나 담즙액에 의한 복막염을 유발해 생명을 위협하는 합병증이 되기도 한다.

 

 담즙이 흐르는 길을 담도(bile duct)라고 하는데, 담도 안에 담석이 있는 경우 choledocholithiasis라고 부르는데, 담도 안에서 담석이 생성된 경우가 있고(primary), 담낭(gall bladder)에서 생긴 돌이 굴러 내려와 담도에 돌이 걸리는 경우도 있다. (보통은 후자가 흔하고 이를 secondary choledocholithiasis라고 함)

 

 만성 담낭염(chronic cholecystitis)은 반복되는 cystic duct의 obstruction으로 인해 담낭의 염증이 반복되는 경우 발생한다.

 biliary sludge는 크기가 작은 담석으로 콜레스테롤 결정, 칼슘이나 빌리루빈의 침착으로 형성된다. 자발적으로 호전되거나 점차 악화되어 biliary colic(담석산통), cholangitis(담도염/담관염), cholecystitis(담낭염), pancreatitis(췌장염)의 합병증을 유발하기도 한다. 

 

 일부 담석과 관련 없이 생기는 담낭염을 acalculous cholecystitis라고 한다. Acute acalculous cholecystitis는 패혈증 쇼크, 화상, 중증 외상, 수술 이후에 전신 컨디션 악화와 함께 발생하는 경우가 많기에 담석을 동반한 담낭염보다 합병증의 위험성이 높다.

 

#. 병태생리 

 Bile(담즙)은 hepatocyte(간세포)에서 생성되어 bile duct(담관/담도)를 통해 소장으로 분비된다. Lipid(지질)을 소화하고 흡수하는데 필요한 소화 효소이다. 또한 일부 대사물질(bilirubin, cholesterol, 일부 약물)의 배출 경로이기도 하다.

 밥을 먹게 되면, cholecystokinin이나 neural stimulation 작용을 통해 담낭이 수축하게 되고, 담도를 통해 십이지장으로 배출이 된다. 이때 십이지장에 있는 담즙 배출로의 조임근을 오디 조임근(sphincter of Oddi)라고 한다.

 

 담석(gallstone)의 생성은 담즙성분의 과포화(supersaturation), 결정화(crystal nucleation)와 더불어 담낭의 운동저하 등에 의해서 발생하는 것으로 알려져 있다. 주로 bilirubin이 과포화되는 pigment stone과 cholesterol이 주성분이 되는 cholesterol stone으로 구분되며, pigment stone은 다시 black과 brown stone으로 구분된다. 

	cholesterol stone	pigment stone
성분	cholesterol monohydrate crystal	Black : calcium bilirubinate Brown : Mixed composition, 주로 담즙의 세균이나 기생충 감염과 관련하여 발생.
빈도	80%	20%
영상 소견	radiolucent (CT에서 잘 안보임)	radiopaque (CT에서 잘보임)
환자 유형(관련 인자)	비만, 여성, 노인 인구에서 호발 빠른 체중감소와 관련됨.	Black : 만성 간질환 또는 용혈 Brown : 담즙 정체로 발생(경화성 담도염과 담관협착 관련)

 담석이 형성되었다 할지라도 폐색을 동반하지 않는 경우엔 대부분 증상이 없다. 담석도 담즙의 배출경로를 따라 GB(gallbaldder neck), cystic duct, common bile duct(CBD)를 통해 배출이 된다.

 폐색을 동반하는 경우엔 담낭의 팽창으로 인해 담낭벽의 압력이 증가하게 되고, 이로 인해 통증, 오심, 구토 증상이 유발될 수 있다.

 

 급성 담낭염 환자의 담즙을 배양했을 때 주로 확인 가능한 균주는 E.coli, K.pneumoniae, Streptococcus, Enterococcus 등이며, 여려 균이 같이 배양되는 경우가 흔하다.

 

#. 임상적 특징

 Biliary colic(담석 산통)은 주로 우측 상복부(Right upper quadrant, RUQ)의 통증으로 발생하며, 등으로 방사되기도 한다. 간헐적으로 유발된다고 해서 산통이라고 부르나, 지속적으로 발생하는 경우도 많다. 많은 경우 자정 즘에 증상이 유발/악화된다. 주로 수시간 이내 증상이 호전되는데, 증상이 오래 지속되고 그 정도가 심하다면, 급성 담낭염(acute cholecystitis)이나 담관염(cholangitis)을 반드시 고려해야 한다. 

 또한, biliary colic은 오심과 구토 증상을 동반할 수 있다.

 

 단순 biliary colic의 경우에도 신체검진상 우상복부의 약한 압통을 보이게 되며, 급성 담낭염으로 진행하게 되는 경우엔 압통의 정도가 심해지고, 복막 자극으로 인해 반발통을 동반할 수 있다. 급성 담낭염의 특이적인 검진 소견으로 Murphy's sign이 있는데, 검사자가 우상복부의 갈비뼈 경계를 지그시 누른 상태에서 환자가 숨을 크게 들이켜게 했을 때, 극심한 통증을 호소하며 숨을 멈추게 되는 현상을 가리킨다. 이는 검사자의 손가락이 염증이 동반된 담당을 자극하면서 심한 통증을 유발하게 되고, 환자는 심한 통증으로 숨을 잠시 일시적으로 멈추게 되는 것이다. (murphy sign은 급성 담낭염을 진단함에 있어 65% 민감도, 87% 특이도를 보인다.)

 

 급성 담낭염에서 황달을 보이는 경우는 흔치 않다. 황달을 보이는 경우는 총담관의 결석(CBD stone)을 시사하는 소견이며, cystic duct의 stone으로 인접한 bile duct의 obstruction이 유발되는 Mirizzi's syndrome에서도 황달이 유발될 수 있다.

(Mirizzi's syndrome을 설명하는 그림, 담석이 cystic duct에 걸려있고, 인접한 common hepatic duct에 압력을 가해 염증을 유발, 담도폐색으로 황달이 발생한다.)

 

#. 진단

 담석의 진단은 기본적으로 영상학적으로 이뤄진다. 하지만, 보다 중요한 것은 단순한 담석으로 인한 biliary colic과 담석으로 인한 합병증을 감별해야 한다. 담석으로 인한 합병증은 급성 담낭염(acute cholecystitis), 담관결석(choledocholithiasis), 담관염(담도염, cholangitis), 담석으로 인한 췌장염(gallstone pancreatitis) 등이 있다. 

 

 급성 담낭염(acute cholecystitis)의 진단은 어느 하나로만 이뤄지기보다는 검진 소견, 영상학적 소견, 혈액검사 결과 등을 종합하여 평가하게 된다.

 검진상 murphy's sign 양성이거나, 우상복부(RUQ area)의 통증, 압통이 있는 경우, 환자가 발열을 보이거나, 혈액검사로 CRP 상승 또는 WBC의 상승을 보이는 경우, 영상검사에서 acute cholecystitis에 합당한 소견을 보이는 경우 acute cholecystitis를 진단할 수 있다.

 * 국소 증상 및 징후

  - murphy's sign 양성 

  - RUQ mass/pain/tenderness를 보이는 경우 

 * 전신 증상 및 징후

  - 발열

  - 혈액검사상 CRP 상승

  - 혈액검사상 WBC 상승

 * 영상 검사 소견상 acute cholecystitis에 합당한 경우

(출처 : tintinalli's emergency medicine, 9th edition)

 * 국소 증상 1가지와 전신 증상 1가지에 해당하면 acute cholecystitis를 의심할 수 있고, 여기에 acute cholecystitis에 합당한 영상 소견이 있다면 acute cholecystitis를 진단 할 수 있다. (민감도 91.2%, 특이도 96.9%)

 

1) 혈액검사

 단순 biliar colic 상태에서는 혈액검사상 이상이 보이지 않는 게 일반적이다. 다만 aucte cholecystitis, cholangitis와 같은 합병증으로 염증이 유발된 경우엔 leukocytosis(백혈구증가증)이나 c-reactive protein(CRP)의 증가를 유발할 수 있다.

 빌리루빈(bilirubin, 황달수치), AST, ALT, ALP, GGT와 같은 간수치는 보통 정상이나, 담관의 담석으로 인한 담도 폐색이 유발된 경우엔 상승할 수 있다. 따라서 biliary colic이나 biliary stone에 의한 질환이 의심되는 경우엔 혈액검사를 통해 합병증 동반 가능성을 평가해야 한다.

 

2) 영상검사

 2-1) 초음파

 급성 담낭염을 진단할 때, 좋은 검사 방법이다.

 Acute cholecystitis에 민감도 81%, 특이도 83%으로 높은 편이며, CT 검사에 비해 검사 시간이 짧고, 검사와 동시에 sonographic murphy's sign 양성 여부를 확인할 수 있다. 또한 CT보다 gallstone(담석)에 대한 진단적 가치가 높다고 할 수 있다. 다만 검사자의 역량에 따라 검사 정확도가 크게 달라질 수 있고, 복통의 다른 원인에 대한 감별력이 떨어진다는 단점이 있다.

(급성 담낭염의 초음파 소견)

 급성 담낭염(acute cholecystitis)의 초음파 소견으로 아래와 같은 소견들을 확인한다면 급성 담낭염을 진단할 수 있다.

 A는 GB stone과 함께 GB wall thickening 소견을 보이고 있음.
 B는 GB wall 주변으로 fluid collection 소견을 보이고 있음.
 C는 GB wall의 증가된 혈류를 도플러 초음파를 이용하여 확인한 것임.

 

  2-2) CT

 우리나라에서는 가장 쉽게 접근할 수 있는 검사 방법으로, 응급실에서 대부분의 급성 담낭염은 CT를 통해 진단되고 있다. 민감도를 높이기 위해 주로는 조영제를 사용하는 contrast-enhanced CT를 촬영하게 된다.

 CT로는 담낭염의 진단뿐만 아니라, 급성 담낭염에 동반된 합병증의 여부로 gangrenous cholecystitis(괴사가 발생한 담낭염), emphysematous cholecystitis(가스가 동반된 담낭염), gallstone ileus(담석으로 인한 장폐색), gallbladdter perforation(담낭의 천공), pancreatitis(췌장염)을 확인할 수 있으며, 암(cancer)처럼 다른 이상의 동반도 확인가능하다는 점에서 확실한 장점을 가지고 있다.

 하지만 acute cholecystitis의 흔한 원인인 gallstone(담석)은 CT에서 잘 보이지 않는다는 단점이 있다.

 

 2-3) MRI

 MR은 담낭과 담도에 대한 민감도와 특이도가 높은 검사로, 일부 환자에서 MRCP (MR cholangiopancreatography)를 시행하기도 한다. 다만, 비용적 시간적 문제로 응급실에서는 잘 사용하지 않고, 입원환자 중 다른 검사 소견이 애매하거나, ERCP의 위험성이 높아 시행하기 어려운 경우엔 진단적인 방법으로 MRCP를 고려할 수 있다.

 

 2-4) hepatobiliary cholescintigraphy (99 mTc-HIDA scan)

 간을 통해 담즙으로 배출되는 성분에 방사능 표지자를 붙여 환자에게 투약한 뒤, 그 성분이 배출되는 경로를 시간에 따라 확인하는 방법이다. 

 위와 같은 사진을 얻을 수 있으며, gallstone으로 인한 acute cholecystitis에서는 담낭이 조영되지 않게 된다. 특수한 검사 장비가 필요하고, 시간과 비용적인 측면에서 불리하므로 응급실 세팅에서는 이용하기 어렵다.

 

 

#. 치료

 담석(gallstone)의 경우 증상 유무에 따라 치료여부가 달라진다. 한 번씩 담석 산통(biliary colic)을 유발하는 경우 수술적으로 담낭을 제거하게 된다. 반면 증상이 없는 경우(asymptomatic gallstone)의 경우엔 별다른 치료가 필요 없다. 극히 일부의 경우(예를 들면, sickle cell anemia, 장기이식 예정된 경우, 담낭암의 발병비율이 높은 인구집단)에서는 예방적으로 담낭을 절제하기도 한다.

 급성담낭염(acute cholecystitis)의 경우엔 수술적인 치료로 담낭절제술이 필요하다.

 

 최근엔 복강경 수술의 대중화로 복강경하 담낭절제술을 시행하는 경우가 흔하다. 간혹 총담관의 담석으로 인해 담도염과 담낭염이 발생한 것이라면 우선은 ERCP(내시경적 역행성 담췌관조영술)를 통해 총담관결석을 제거하는 내시경을 시행하게 된다. 

 

 추가로 담낭염을 동반한 경우엔 항생제를 사용하게 되며, 2,3세대 세팔로스포린(cephalosporin), carbapenem, beta-lactam/beta-lactamase inhibitor, metronidazole, fluoroquinolone을 조합하여 사용하게 된다. 

 * ceftriaxone 2g qd + metronidazole 500mg tid regimen을 주로 사용.