CBD stone (총담관 담석)과 cholangitis (담도염)

 

2023.07.02 - [공부방/위장관] - Gallstone(담석)과 Acute cholecystitis(급성 담낭염)

Gallstone(담석)과 Acute cholecystitis(급성 담낭염)

 

 담석과 그로 인한 담낭 질환인 담낭염에 대하여 지난 포스팅에서 공부해 보았다.

 이번 포스팅에서는 담석으로 인한 또 다른 질환인 총담관 담석과 그로 인한 담도염에 대해 알아보겠다.

 

 지난 포스팅을 보지 않은 분들도 있을 거라 생각하여...

 담석이 어떻게 생기고 어떤 경로로 배설되는지 이전 포스팅의 글일 일부 첨부해 보았다.

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#. 담석의 병태생리 

 Bile(담즙)은 hepatocyte(간세포)에서 생성되어 bile duct(담관/담도)를 통해 소장으로 분비된다. Lipid(지질)을 소화하고 흡수하는데 필요한 소화 효소이다. 또한 일부 대사물질(bilirubin, cholesterol, 일부 약물)의 배출 경로이기도 하다.

 밥을 먹게 되면, cholecystokinin이나 neural stimulation 작용을 통해 담낭이 수축하게 되고, 담도를 통해 십이지장으로 배출이 된다. 이때 십이지장에 있는 담즙 배출로의 조임근을 오디 조임근(sphincter of Oddi)라고 한다.

 

 담석(gallstone)의 생성은 담즙성분의 과포화(supersaturation), 결정화(crystal nucleation)와 더불어 담낭의 운동저하 등에 의해서 발생하는 것으로 알려져 있다. 주로 bilirubin이 과포화되는 pigment stone과 cholesterol이 주성분이 되는 cholesterol stone으로 구분되며, pigment stone은 다시 black과 brown stone으로 구분된다. 

	cholesterol stone	pigment stone
성분	cholesterol monohydrate crystal	Black : calcium bilirubinate Brown : Mixed composition, 주로 담즙의 세균이나 기생충 감염과 관련하여 발생.
빈도	80%	20%
영상 소견	radiolucent (CT에서 잘 안보임)	radiopaque (CT에서 잘보임)
환자 유형(관련 인자)	비만, 여성, 노인 인구에서 호발 빠른 체중감소와 관련됨.	Black : 만성 간질환 또는 용혈 Brown : 담즙 정체로 발생(경화성 담도염과 담관협착 관련)

 담석이 형성되었다 할지라도 폐색을 동반하지 않는 경우엔 대부분 증상이 없다. 담석도 담즙의 배출경로를 따라 GB(gallbaldder neck), cystic duct, common bile duct(CBD)를 통해 배출이 된다.

 폐색을 동반하는 경우엔 담낭의 팽창으로 인해 담낭벽의 압력이 증가하게 되고, 이로 인해 통증, 오심, 구토 증상이 유발될 수 있다.

 

 급성 담낭염 환자의 담즙을 배양했을 때 주로 확인 가능한 균주는 E.coli, K.pneumoniae, Streptococcus, Enterococcus 등이며, 여려 균이 같이 배양되는 경우가 흔하다.

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#. 총담관 담석(CBD stone)과 담도염(choangitis)

(총담관의 구조와 그 안에 담석이 끼어 있는 모양, 출처 : 서울아산병원 의료정보)

 - 총담관(common bile duct) : 간에서 만들어진 담즙이 간내 담관을 통해 내려가고, 담낭에서 내려오는 담낭관과 합쳐져 하나의 담관을 형성하는데, 이를 총담관이라고 부른다. 담관은 다른 말로 담도(담즙이 배출되는 길)이라고도 부른다.

 - 총담관 안에 생긴 결석을 총담관 담석이라고 부른다. 보통 담낭절제술을 시행받은 환자의 5~20%에서 총담관 담석이 동반되는 것으로 알려져 있다.

 - 이 담석으로 인해 담즙 배출이 막히게 된다면, 황달이 유발되고 고여 있는 물이 썩는 것처럼 정체된 답즙에서 염증이 시작되어 위로 타고 올라가게 된다. 이렇게 상행성으로 발생하게 되는 담도(담즙이 배출되는 길)의 염증을 담도염(cholangitis)라고 한다.

 

 

#. 총담관 담석과 담도염의 증상

1. 총담관 담석(CBD stone)

 - 가장 흔한 증상은 복통이다. 담도 폐쇄가 유발되면, 황달(Jaundice)이 생긴다.

 - 이 외에도 담석으로 인해 담도염, 췌장염을 유발한다.

2. 담도염 (=담관염, cholangitis)

 - 오심과 구토를 동반한 상복부의 통증, 황달, 발열의 증상이 생긴다. 이를 담도염을 시사하는 3가지 징후라고 하여 Charcot's triad라고 부른다.

 

 

#. 진단

1. 혈액검사

 - 빌리루빈 (bilirubin) 수치와 인산분해효소(ALP)의 증가를 보이면 총담관 담석을 의심할 수 있다.

 - 빌리루빈의 배출에 문제가 생기는 것이므로, 빌리루빈 중에서도 직접 빌리루빈(direct bilirubin = conjugated bilirubin)의 수치의 상승이 두드러진다.

 - 임상적으로는 황달이 명확해지기 전에 고빌리루빈 혈증이 생기는 것으로 보인다.

 

2. 복부 초음파 검사

 - 복부 초음파는 담낭염을 진단하는데 있어서는 중요한 검사이나, 위치상 문제로 원위부의 총담관을 평가하는 데는 제한이 있다.

 - 따라서 복부 CT 검사를 시행한다.

 

3. 복부 CT (abdomen CT)

 - 담관의 병변을 진단하는데 매우 유용한 검사 방법이다.

 - 다만, 위에 언급한 담석의 생성원리 덕에 콜레스테롤 담석은 radiolucent stone이라 CT에서 잘 보이지 않을 수 있다. 하지만 담도 폐쇄로 이차적으로 유발된 총담관, 간내 담관의 확장 소견을 확인하여 담석의 존재를 간접적으로 의심해 볼 수 있다.

 - 일반 복부 CT 검사를 통해서도 위의 정보를 얻을 수 있으나, 암과 같은 다른 담도 폐쇄를 유발하는 질환에 대한 감별을 잘 해내기 위해 보통은 췌장, 담도 질환에 특화된 프로토콜로 pancreabiliary CT를 촬영하게 되는 경우가 많다.

(총담관 담석을 가지고 있는 환자의 CT영상, 좌측 사진은 간내 담도의 확장 소견을 보여주고 있으며, 우측 사진에서는 총담관 안에 들어 있는 담석을 확인할 수 있는 영상으로 화살표가 가리키고 있는 동그란 구조가 담도 안에 있는 담석이다.)

 

4. EUS(endoscopic ultrasound)와 MRCP(MR cholangiopancreatography)

 - CT에서는 담석이 잘 보이지 않을 수 있으므로, 총담관 담석증이 의심되는 경우 최근엔 EUS(내시경초음파) 또는 MRCP(자기 공명담췌관조영술)을 많이 시행하고 있다.

 - EUS는 미세담석을 찾는데 좀 더 효과적이며, MRCP는 상대적으로 덜 침습적인 장점이 있다.

(MRCP 영상 모습, 췌담도에 물 성질의 액체가 있는것으로 영상을 재구성하게 된다. 여기에 filling defect가 보이면 담석 같은 이물이 있는 것으로 추정할 수 있다.)

 

 

#. 치료

1. 내시경적 역행성 담췌관조영술(ERCP)

(ERCP의 방법, 내시경 끝 oddi sphincter를 절개하고 진입하여 담도를 역행하여 올라간다)

(좌: ERCP의 실제 내시경 사진, 우: 조영시켜 방사선 사진을 얻은 모습)

 - 총담관 담석은 심각한 합병증을 동반할 수 있으므로 증상이 없는 총담관 담석이라도 제거를 해야 한다.

 - 담석 혹은 담도염의 증거가 있는 경우에 시행한다. 뚜렷한 증거 없이 진단적 목적으로 시행하지 않는다.

 

2. 담낭 절제술 (cholecystectomy)

 - 담낭 담석(gallbladder stone)이 있는 경우엔, 총담관 담석을 제거한 이후 수술적으로 담낭을 제거해야 한다.

 - 최근엔 대부분 내시경적 절제술을 통해 담낭을 제거하게 된다.

 

3. 항생제의 사용

 - 담도염으로 패혈증 및 패혈증 쇼크가 유발되는 경우가 비교적 흔하므로, 발열이 있어 담관염이 생긴 경우엔 반드시 항생제를 사용해야 한다.

 - 주로 감염을 유발하는 균은 E.coli, K.pneumoniae, Streptococcus, Enterococcus 등이 있다.

 - 경험적 항생제로 2,3세대 세팔로스포린(cephalosporin), carbapenem, beta-lactam/beta-lactamase inhibitor, metronidazole, fluoroquinolone을 조합하여 사용하게 된다. 

 - 임상에서는 가장 흔하게 ceftriaxone 2g qd + metronidazole 500mg tid regimen을 주로 사용한다.