소아 상기도 감염의 항생제 사용 지침; 감기, 부비동염, 편도염 등

 요즘 소아청소년과 외래 진료 보는 것이 아주 힘들고 사회적으로도 많은 이슈가 되고 있다. 
 외래에서 진료를 못 보거나 진료를 보았음에도 열이 지속된다며 응급실을 찾는 소아 환자들도 늘어가는 느낌이다. 당연 발열을 동반한 소아 환자의 대부분은 상기도 감염 증상을 동반한 경우가 많다. 이런 경우 항생제 사용은 아주 일부에서만 추천되고, 도움이 된다. 
 오늘은 18세 이하 소아 상기도 감염에서 어떤 경우 항생제를 사용하는 것이 도움이 되는지 알아보도록 하자.
 
 오늘 참고한 문헌은 2016년 질병관리본부에서 발간한 '소아 급성 상기도 감염의 항생제 사용지침'으로 아래 첨부해 두었으니 관심 있는 분들은 개별적으로도 확인이 가능하다.

소아 급성 상기도 감염의 항생제 사용지침.pdf

2.48MB

1. 감기 (Nasopharyngitis)

 1) 증상 : 콧물, 코막힘, 인후통

 2) 감기의 원인은 대부분 바이러스이므로 감기의 치료에 항생제를 사용하지 않는다.

 3) 항생제 사용을 고려하는 경우
  - 발병 초기부터 39℃ 이상의 발열과 화농성 콧물, 안면 통증을 동반
  - 10일이 경과해도 감기 증상(콧물, 기침)이 임상적으로 호전되지 않는 경우
  - 증상이 호전되다가 다시 악화될 경우
  -> 위와 같은 경우는 단순 감기가 아닌 세균성 부비동염을 의심하 항생제 사용을 고려한다.

 4) 감기 치료 중 발병 후 10일이 지나도 증상이 호전되지 않거나, 그 이전이라도 심한 악화가 있을 경우엔 의료기관을 방문하여 재평가가 필요하다.

 

2. 급성 인두편도염 (acute pharyngotonsillitis)

 1) 증상 : 발열, 인후통, 콧물, 기침, 쉰 목소리, 결막염, 그리고 설사 등의 증상을 보이는 영유아 및 청소년

 2) 위 증상을 보이는 환자 중  A군 사슬알균 신속항원 검사 또는 배양검사를 통해 A군 사슬알균이 배양되는 경우 -> A군 사슬알균 인두편도염으로 진단

 3) 3세 미만의 소아가 기침, 코막힘, 결막염, 쉰 목소리, 설사, 궤양 혹은 수포성 구강병변이 동반된 경우엔 바이러스성 질환의 가능성이 높으므로, A군 사슬알균 진단 검사를 필요로 하지 않는다.

 4) Centor score for strep pharyngitis

  - 체온>38도, 기침이 없음, 전방 경부 림프절 통증, 편도 비대 또는 삼출물, 나이로 점수를 매긴다.
  - 0-2점은 A군 사슬알균 감염의 가능성이 낮으므로, 진단 검사를 시행하지 않는다.
  - 3-4점은 A군 사슬알균 감염의 가능성이 높으므로, 진단 검사를 시행한다.

 5) A군 사슬알균 인두편도염으로 진단되면 1차 선택 항생제는 경구 amoxicillin (50mg/kg/day)이며, 페니실린 알레르기가 있으나 아나필락시스가 아닌 경우엔 1세대 세팔로스포린(cephalexin, cefadroxil, cephradine 등), clindamycin, macrolide(azithromycin, clarithromycin 등)을 사용할 수 있다. 

 6) A군 사슬알균 인두편도염 감염이 아닌 다른 세균성 인두편도염과 바이러스에 의한 급성 인두염에는 항생제가 필요하지 않다.

3. 급성 부비동염 (acute sinusitis)

 1) 급성 세균성 부비동염과 바이러스성 상기도 감염을 감별하는데 있어 다음 3가지 중 최소 한 가지 이상을 보일 경우 급성 세균성 부비동염을 시사한다.
  - 심한 발병 : 발병 당시 39℃ 이상의 발열과 화농성 콧물이나 안면 통증이 최소 3-4일 연속으로 나타나는 경우
  - 지속적인 증상 : 콧물, 낮에도 하는 기침 또는 두 증상 모두 10일 이상 지속되면서 임상적으로 호전을 보이지 않는 경우
  - 악화되는 경과 : 증상들이 악화되거나 초기에 보였던 전형적인 바이러스성 상기도 감염 증상이 5-6일간 지속되다 호전 추세를 보이던 중 새로 발병되는 발열, 두통, 기침, 콧물

 2) 급성 세균성 부비동염과 바이러스성 상기도 감염을 감별하기 위해 영상의학 이미지(x ray, CT, MRI, 초음파)를 시행하는 것은 권장되지 않는다. 그러나 급성 세균성 부비동염으로 인한 안와 또는 중추신경계의 합병증이 의심되는 경우 조영증강 부비동 CT 또는 MRI 촬영을 권장한다.

 3) 급성 세균성 부비동염으로 진단한 경우, 심한 발병 또는 악화되는 경과를 보이면 항생제치료를 권고, 지속되는 증상을 보이면 항생제 없이 3일 동안 외래에서 경과 관찰하거나 항생제를 처방하는 것 중 선택할 수 있다.

 4) 급성 세균성 부비동염의 주요 원인균은 S. pneumoniae (폐렴알균), H. influenzae, M.catarrhalis이다.  급성 세균성 부비동염의 1차 치료항생제는 표준용량의 amoxicillin-clavulanate(경구 40-50 amoxicillin mg/kg/일, 12시간마다)를 추천한다.
  * H. influenzae와 M. catarrhalis가 beta-lactamase를 형성하는 균주이므로, 단순 amoxicillin만 처방할 경우 효과적이지 않다.

 5) 다음 사항 중 최소 한 가지 이상에 해당하는 경우는 내성균에 의한 감염가능성이 높으므로 고용량 amoxicillin-clavulanate(경구 90mg/kg/일, 12시간마다)를 추천한다.
  - 39℃ 이상의 발열과 화농성 합병증의 위험이 있는 경우
  - 어린이 집에 다니는 경우
  - 2세 미만
  - 최근에 입원한 병력
  - 최근 1개월 이내에 항생제 사용력이 있는 경우
  - 면역저하자

 
6) 급성 부비동염에서 항생제 치료기간 : 10~28일 유지 또는 증상/징후가 호전된 시점으로부터 7일간 항생제 유지

 7) 급성 부비동염의 치료 시작 72시간(3일) 이내에 증상들의 악화나 새로운 증상/징후가 나타나는 경우, 또는 호전이 되지 않는 경우 초기 치료를 재평가해야 한다.

4. 크룹(croup), 급성 후두염(acute laryngitis) 및 급성후두개염(acute epiglottitis)

 1) 크룹은 흡기성 천명(inspiratory stridor), 개 짖는듯한 기침 소리(barking cough), 쉰 목소리(hoarseness) 등을 보이는 질환이며, 급성 후두염은 성대의 자극으로 인해 일시적인 음성의 소실이나 쉰 목소리와 발성장애를 보이는 질환이다. 두 가지 질환은 대부분 바이러스 감염 및 발작성으로 발생하며, 대개 자연 치유된다.

 2) 급성 후두개염은 고열, 급작스러운 호흡곤란, 흡기성 천명, 연하 곤란 및 쉰 목소리를 보이는 질환으로  치명적인 기도 폐쇄로 빠르게 진행될 수 있으므로, 삽관 혹은 기관절개가 필요할 수도 있다.
  - b형 H. influenzae, Streptococci, S. pneumoniae, S. aureus 등 세균 감염으로 인해 생길 수 있다. 세균성 후두개염으로 진단될 경우 신속하고 적절한 항생제로 치료하여야 하며, 조기에 적절한 치료가 이루어지면 2-3일 이내에 증상이 호전된다.
  - 급성 세균성 후두염 혹은 후두개염으로 진단된 환자의 1차 선택약제는 nafcillin(100~200 mg/kg/일, 매 6시간마다)과 3세대 cephalosporine 항생제(ceftriaxone 50~100 mg/kg/일, cefotaxime 50~180 mg/kg/일, 매 6~8시간마다)의 병합요법이다.