열성 경련(febrile seizure)

 바야흐로 대 마스크의 시대를 뒤로하고 지역사회는 개인이 가지고 있던 여러 바이러스를 서로에게 옮겨주면서 지금은 바야흐로 감염병의 시대가 되었다.

 따라서 열나서 응급실을 찾는 소아환자도 부쩍이나 늘고 있는 상황이며, 이러한 아이들 병력청취를 하다 보면 한 달째 기침, 콧물을 달고 살고 있는 경우도 흔하며, 지난주 열이 나서 진료를 보고 약을 먹고 좋아졌는데, 또다시 열이 난다고 하는 환아들도 많이 보게 된다.

 

 열나는 환아를 응급실로 데리고 오는 부모들의 큰 걱정거리는 바로 '이렇게 열이 계속 나다가 문제가 생갈까봐서..'이다.

 여기서 말하는 '문제'가 무엇인지를 되물으면, 대부분 열나면서 아이의 뇌기능(?)에 이상이 생기는 것을 의미하시는 것 같다. 이러한 사회적 관념이 생긴 데는 아마도 소아 환자에서 보이는 열성경련이라는 질환이 한몫을 하는 게 아닌가 싶다.

 

 그래서 이번 포스팅에서는 열성 경련이란 무엇인지에 대하 알아보도록 하고, 대부분의 열성경련 자체는 크게 걱정할 필요가 없다는 사실을 알아가셨으면 좋겠다!

 

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열성경련(FS, febrile seizure)

#. 정의 및 역학

 1) 6개월에서 6세 사이의 나이에 38도 이상의 발열과 동반되어 나타나는 경련으로 정의하며, 다음 조건을 만족해야 한다.

  1-1) CNS infection, metabolic imbalance의 증거가 없어야 한다.

  1-2) 이전에 비열성경련의 병력이 없어야 한다. 

  1-3) 정신지체 및 발달 이상 등 비열성경련을 일으킬 소지가 없어야 한다.

 2) 전체 소아 연령의 2~5% 정도에서 발생.

 3) 환아의 상태, 경련 지속여부에 따라 3가지로 분류한다.

  3-1) simple (typical) febrile seizure : generalized seizure로 주로는 GTC(generalized tonic clonic) 양상을 보이며, 15분 이내 소실, 의식의 빠른 회복 및 신경학적 증세가 남지 않으며, 24시간 이내 반복되지 않아야 한다. 

  3-2) complex (atypical) febrile seizure : 15분 초과되는 단일경련, 24시간 이내 재발 또는 Todd's paralysis 발생 시

  3-3) febrile status epilepticus : 30분 이상 지속되거나 30분 이상 의식 회복 없이 간헐적인 경련이 반복되는 경우.

 

* Todd's paralysis : 경련 이후 일시적인 마비나 위약감이 나타나는 증상이다. 대부분 팔이나 다리 등 사지에서 관찰되며, 48시간 이내 증상이 호전된다.

 

#. 원인

 - 세균감염, 바이러스 감염 등 모든 감염병에서 발생가능.

 - 정확한 기전은 모르나, 가족력이 있어 부모에 열성경련 병력이 있는 경우 자녀에서 열성 경련이 생길 가능성이 높다.

 

#. 임상양상

 - 주로 38~39도 사이 발열, 열이 급격히 오르는 동안 경련이 유발된다.

 - 주로 열이 나는 첫날 발생, 발열이 시작될 때 생기는 경우가 많다. 다만, 경련이 끝난 후 발열이 처음 발견될 수 있으므로 경련 이후 발열 여부를 지속적으로 확인해야 한다.

 

 

#. 병력청취 및 신체검진

 - 열의 원인을 밝히고, 뇌수막염(meningitis)을 배제하는 것이 가장 중요하다. 

 - FS에 대한 가족력이 있는지, 다른 경련에 대한 가족력이 있는지 확인한다.

 - 비열성경련을 유발할만한 질환 여부를 판단하기 위해, 발달장애 및 정신지체 여부를 확인한다.

 - 신경학적 이상소견을 확인한다.

 - 발열의 원인을 확인하기 위해 신체검진을 시행한다. 

 

#.  검사

 1) simple FS에서 혈액검사의 유용성은 입증된 바가 없고, 의심되는 상황 (예: 구토/설사 등에 의한 탈수와 전해질 불균형)이 아니라면 시행할 필요가 없으나 실제 첫 번째 열성 경련인 경우에는 비열성 경련의 원인 검사를 시행하는 정책이 병원마다 다를 수 있다. 일반적으로 fever focus를 확인하기 위한 검사나 inflammation의 정도를 평가하기 위한 검사 정도는 시행하는 게 일반적이다.

 2) lumpar pucture는 일반적으로 권장되지 않는다.

  - 단지 발열과 경련만을 증상으로 할 때 meingitis일 가능성은 1% 미만이다. 

  - indication: febrile status epilepticus, meningeal sign or symptom, 경련 후 의식상태가 명료하지 않은 상태가 지속되는 경우, 아파 보이는 경우엔 반드시 시행하도록 한다.

  - 18개월 이하인 경우, Hib, pneumococcus vaccine (수막염, 폐렴구균 백신)을 접종하지 않은 경우, 응급실 방문 전 미리 항생제를 복용한 경우(세균성 수막염을 masking 할 수 있으므로..) 뇌척수액 검사를 고려하도록 한다.

 3) simple FS에서 imaging study 및 EEG(뇌파) evaluation은 권장되지 않으며, complex FS에서는 권장되나 응급으로 시행하지는 않는다. complex FS에서 EEG의 시행은 경련 발생을 기준으로 최소 2주 이후에 시행할 것을 권장한다. 

 4) 따라서, simple FS에서 발열의 원인이 명확하고, 의삭상태가 명료하며, 신경학적 이상징후가 보이지 않을 때에는 특별한 검사 없이 관찰 후 귀가 가능하다.

 

#. 감별진단

 1) meningitis(뇌수막염) and ecephalitis(뇌염)

  - 감별해야 할 가장 중요한 질병, 특히 bacterial meningitis

  - Hib/PCV 예방접종력, 검진상 neck stiffness 여부

 2) hypoglycemia

  - 영유아 경련의 흔한 원인이므로 BST는 최우선적으로 확인해야 한다.

 3) bacterial enteritis

  - shigella enteritis의 경우 ashigella toxin에 의해 경련이 유발될 수 있으므로, 평가하고 의심된다면 항생제(3rd cephalosporin)를 포함한 치료를 고려한다.

 4) underlying metabolic disorders; 저나트륨혈증, 고나트륨혈증, 저혈당, 저칼슘혈증 등

 5) 심한 chilling (오한) ; 의식 소실 여부로 구별하게 된다

 

 

#. 열성 경련의 치료

 1) FS도 status epilepticus로 진행할 수 있음. 하지만, 대부분의 열성경련은 단기간에 멈추기 때문에 병원 도착 시 이미 경련은 멈춘 상태가 많고, 때문에 항경련제 투여가 필요하지 않음.

 2) 경련 시 산소투여, aspiration 되지 않도록 주의하며 관찰, vital을 확인한다.

 3) 5분 이상 지속 시 또는 연이어 발생하는 경우, lorazepam 0.1mg/kg IV, diazepam 0.3mg/kg IV, midazolam 0.1mg/kg IV로 투약한다.

 4) IV route가 없다면 IO(intraosseous) 또는 rectal diazepam 0.5mg/kg, intranasal midazolam 0.2mg/kg 고려한다.

 

#. 열성 경련의 예방 -> 효과적인 방법은 없음!

 1) AED (antiepileptic drug, 항경련제) : 발열기간 동안 간헐적인 사용, 하지만 대단위 연구에서 부작용의 빈도가 높고 장기적으로 효과가 없으므로 사용이 권장되지 않는다. 

  - oral diazepam (0.33 mg/kg, every 8 hrs)

  - 그 외, oral nitrazepam, clobazam, clonazepam, rectal diazepam, phenobarbital, valproate를 사용하기도 함.

 2) 해열제 : 환아의 불편감을 감소시키는 효과는 있으나, recurrent febrile seizure risk를 감소시키지는 않는다. 경련이 주로 열이 오르거나 떨어질 때 발생하기 때문인 것으로 추측하고 있다.

 

#. 열성 경련의 예후

 1) 신경학적 후유증 : 매우 드물다. 기존 신경학적 이상소견을 가지고 있는 경우에 주로 발생한다.

 2) recurrence rate : 전체적으로 1/3 정도에서 재발을 보임.

  - 17%가 1회, 9%가 2회, 6% 정도에선 3회 이상 재발

  - 50~70%에서 1년 이내 재발하고 대부분 2년 이내에 재발함.

  - 비교적 낮은 온도의 발열에서 경련을 하거나, 가족력이 있는 경우, 첫 열성경련을 한 나이가 1세 이하인 경우 재발이 잦은 것으로 알려짐.

 3) epilepsy(간질)로의 발전 가능성 : 일반적인 아이의 epilepsy 유병률은 0.4%, FS환아들은 1% 정도로 보고됨. 하지만 complex FS와 연관이 깊은 것으로 알려짐.