소아 발열에서 중요한 것은? SBI (severe bacterial infection)

 별다른 증상 없이 발열 증상만을 보이는 소아 환자가 있는데, 소아 환자의 특성상 증상이 모호할 수 있으며, 증상이 있더라도 표현에 제한이 있는 경우가 많아 보호자나 의료진이 증상을 알아차리가 어려운 경우가 있다. 

 

 발열이 있으나 그다지 아파 보이지 않고, 병력 청취와 신체검사 후에도 발열의 원인이 되는 증상, 징후가 분명하지 않는 경우를 FWS(fever without source)라고 명명한다.

 하지만 임상에서는 심각한 세균감염 (SBI, severe bacterial infection)을 놓치지 않는 것이 중요하다. SBI의 종류로는 수막염(meningitis), 패혈증(sepsis), 요로감염(urinary tract infection), 폐렴(pneumonia), 감염성 심내막염(infective endocarditis), 세균성 관절염/골수염(arthritis/myelitis), 균혈증(occult bacteremia)이 있다.

 

 국내 수막염(Hib, Hemophilus influenza type B) 및 폐렴구균(PCV, pneumococcus conjugated vaccination) 예방접종을 도입한 이후 SBI의 빈도는 급감하여 발열 환자의 1% 이내이다.

 이러한 백신을 도입하기 전에는 occult bacteremia(균혈증)의 원인균으로 S. pneumoniae가 80%, Hib가 20%, N. meningitidis가 소수를 차지하는데, 이때에는 혈액검사 상 WBC > 15,000이 bacteremia를 예측하는 인자 중 하나로 역할을 하였으나, Hib 및 PCV 접종 이후 균혈증의 원인균은 E.coli, S. aureus, N. meningitidis, group A streptococcus로 변화했고, 이런 균들에서는 BC > 15,000 이 균혈증을 예측하는 인자로서 역할을 상실하게 되었다. 따라서 혈액검사만으로 SBI를 감별하기는 어렵다.

 

#. SBI를 시사하는 증상들

 - 폐렴 : 기침, 빈호흡

 - 요로감염 : 배뇨통, 빈뇨, 복통, 옆구리나 등의 통증, 최근 발생한 요실금, 구토, 설사, 소변의 악취 등

 - 연조직염 (cellulitis) : 환아가 해당 신체 부위를 쓰지 않으려 하는지 확인.

 

#. SBI를 시사하는 신체검진 소견들

 - 아파 보이는가? 아이를 늘 봐오던 주양육자의 판단이 중요함.

 - 빈호흡, 빈맥, 산소포화도 < 95%, 청색증

 - 입안의 병변, ulcer, vesicle

 - 호흡이 힘들어보임 (nasal flaring - 흡기 시 원활한 호흡을 위해 콧구멍이 크게 벌어짐, accessory muscle use - 부호흡곤의 사용으로 쇄골 위, 갈비뼈 사이 공간의 근육의 쓰임이 관찰됨)

 - 흉부 청진 소견으로 국소부위의 rale 또는 호흡음의 감소

 - 복부 압통

 - 골관절 부위 압통, 관절 운동 시 통증

 - 피부 병변으로 petechiae, cellulitis, exanthem

 

#. SBI에 대한 고위험군

 - 2개월 미만의 신생아, 영유아

 - NICU(신생아 중환자실) 입원 과거력, 선천기형 유무, 방광-요관 역류 

 - 예방접종 미비, 특히 Hib 나 PCV를 2회 미만 접종한 경우

 - 발열의 정도 : 신상애는 38도 이상, 3개월 이상의 소아는 39도 이상 발열

 

#. 검사

 - 소변검사 : FWS 환자에서 고려할 가장 중요한 검사. 기저귀를 사용한 환아는 반드시 catheterization 또는 suprapubic aspiration을 통해 소변검사를 시행해야 하며, 소변을 가리는 아이들은 소변 중간뇨를 채취한다.

 - 뇌척수액 검사(CSF study) : 수막염이 강하게 의심될 때에만 시행.

 - chest x ray : 빈호흡, 호흡곤란, 산소포화도 <95%, 청진에서 이상소견이 있을 때 시행한다. 혈액검사 결과상 WBC > 20,000일 때에는 아이의 상태가 나빠보이지 않아도 시행한다.

 - 혈액검사 : WBC, CRP, procalcitonin 등을 확인해 볼 수 있다. 예방접종을 다 하지 않은 아이들에서라면 WBC > 15,000일 때 균혈증을 의심해야 하고, CRP > 8.0 mg/dL 또는 procalcitonin > 2.0 ug/mL 일 경우 SBI의 민감도 40~50%, 특이도는 90% 임을 참고.

 

 

#. 치료 및 처치 

 - 발열이 있으면서, "아파 보일 때(looks toxic)" → 혈액검사, 소변검사, 뇌척수액 검사 후 입원하여 광범위 항생제 사용을 고려한다.

1) 1개월 이하의 신생아, 체온 38도 이상인 경우 

 : 뇌척수액 검사를 포함한 혈액검사, 소변검사를 모두 시행한 이후 광범위 항생제를 사용하며 입원치료 한다.

2) 1~3개월 영아, 체온 38도 이상인 경우 

 - Hib/PCV 접종이 끝나지 않음.

 - 병력 청취, 신체검사, 임상 검사를 통해 위험도를 추정하고 고위험군이 아니라 생각되면 항생제 없이 경과 관찰 가능하다.

3) 3~36개월 영아 및 유아, 체온 39도 이상

 - 환아 상태가 안 좋아 보이면, 액검사, 소변검사, 뇌척수액 검사 후 입원하여 광범위 항생제 사용하며 입원을 고려한다.

 - 상태가 괜찮다면 예방접종에 따라 다르지만, UTI를 감별하고 세균감염의 가능성이 낮다면 외래 추적관찰이 가능하다.

 - Hib, PCV 접종이 완료되지 않은 상태라면, 혈액검사, 소변검사를 모두 시행하고 WBC > 15,000 이상이라면 BCx., Urine Cx.를 하고 광범위 항생제를 사용한다. WBC > 20,000이라면, 호흡기증상과 무관하게 chest x ray 검사를 시행한다. 

 - 광범위 항생제 : ceftriaxone 50mg/kg IM 추천, cepha계열 항생제 알레르기가 있는 경우엔 clindamycin (10mg/kg IV, 8 시간 후 oral clindamycin)을 고려할 수 있음.

 - Hib, PCV 접종이 완료된 경우라면, U/A 검사만 하면 됨. (남아, 포경수술을 받은 경우엔 48시간 이상 발열인 경우에만 U/A 검사를 해도 됨.)

4) 응급실에서 항생제를 투약하게 된 경우 24시간 이내 외래나 응급실을 통해 상태확인 필요하고, 항생제를 사용하지 않은 경우엔 48시간 이내 외래로 내원하도록 한다.

 

 

#. fever phobia 

 - 낮에 진료를 받았고 발열의 원인이 밝혀졌으며 약이 있는데도 아이가 열이 난다며 다시 응급실로 내원하는 경우가 있는데, 이는 대부분 열에 대한 공포증 때문이다.

 - 국내 보고에 의하면, 보호자들은 열 자체의 해악으로 뇌 손상을 입어 발달/학습 장애가 생기거나, 시/청력을 잃는 등의 부작용을 염려하는 경향이 있다. 이는 보호자의 교육 수준이나 소득 수준, 아이의 특성과 무관하게 광범위하게 나타난다.

 - 뇌 손상, 청력 소실 등은 열 자체의 부작용이 아니며, 열 발생은 긍정적인 면역 반응이고 열이 난다고 꼭 항생제를 써야만 하는 것은 아님을 이해하는 것이 중요하다.