대부분 칼이나 날카로운 물건에 피부를 베었다면 근처 응급실을 찾게 될 것이다.
오늘은 응급실에 피부 열상으로 내원한 환자의 처치 방법에 대하여 알아보도록 하자.
상처의 종류와 상황에 따라 다양한 변수가 있을 수 있기에 모두 일관된 치료를 적용하지는 않는다. 하지만, 이번 포스팅에서는 기본적인 원칙과 흐름을 설명해보고자 한다.
동반된 손상의 정도를 평가하여, 치료의 범위를 결정하게 된다.
또한, 상처의 감염의 위험을 줄이고, 환자가 느끼는 불편감을 최소화시키며, 미용적으로도 최선의 결과를 얻기 위해 다소 번거로울 수 있는 이러한 과정을 거치게 된다.
1. 상처의 평가 및 봉합 준비
1-1. 상처의 평가
- 상처를 눈으로 확인하고 위치와 크기, 모양, 깊이, 오염정도, 출혈 정도를 확인한다.
- 겉으로 보기에는 작은 상처라 할지라도 송곳과 같은 날카롭고 길쭉한 물체에 찔린 상처일 경우엔 내부 근육, 인대, 혈관 등의 심부조직 손상이 있을 수 있으므로, 반드시 손상기전을 확인 해야 한다.
- 무거운 물체에 찍히는 등 골절의 가능성이 있거나, 이물의 가능성이 있다면 x ray 및 초음파, CT 등의 영상검사가 필요할 수 있다. 특히, 머리를 찍히거나 부딪혀서 발생한 두피의 열상의 경우엔 동반된 두개골 골절 및 뇌출혈 여부 확인을 위해 brain CT를 자주 시행하게 된다.
1-2. 세척
- 상처가 발생하면서 묻었을 이물, 오염물 등을 제거하기 위해 생리식염수로 세척을 한다. 이때, 상처의 크기에 따라 적절한 주사기와 바늘을 이용하여 어느 정도의 압력을 가해 세척을 해주는 것이 중요하다.
1-3. 소독
- 소독을 시행한다. 소독제로는 chlorhexidine이나 povidone-iodine을 이용한다. 눈에 들어가지 않도록 주의하고, 소독제가 2~3분정도 마를 수 있는 시간적 여유를 주어야 한다.
2. 마취
- 대부분 응급실에서 봉합할만한 정도의 상처는 국소마취 하게된다.
- lidocaine을 가장 흔히 사용하며, 상처부에 직접 마취하거나 상처로 가는 신경자체 마취를 시도하기도 한다.
3. 조직제거술 (debridement)
- 깔끔하게 베인 상처라면 바로 봉합을 하게 되지만, 가볍게 칼에 베인
경우가 아니라면 대부분 어느 정도의 debridement이 필요하다.
- 오염이 심하거나 감염된 조직, 이미 괴사된 조직을 제거하여 상처 회복이 잘 되도록 한다.
- 불규칙한 상처의 경계를 적당히 잘라, 흉을 최대한 덜 남게 한다.
- 두피나 체모가 많은 부위는 상처 주변부의 머리카락/체모를 제거하여 상처가 깨끗이 유지되도록 한다.
4. 봉합 (wound closure)
- 상처의 출혈, 감염 및 흉터를 줄이고 손상된 기능을 되살리는 목적으로 시행한다.
- primary closure, secondray closure, delayed (or tertiary) closure로 분류
- primary closure: 절개된 상처의 양 끝단을 최대한 맞춰서, 즉시 봉합을 시행하는 경우이다. 응급실에서 단순봉합은 대부분 일차봉합이다.
- scondary closure: 상처를 열어두고, 스스로 닫히도록 하는 경우이다. 심하게 오염되거나 감염된 상처에서 이용하는 방법이다. 다만 일차봉합보다 흉터가 크게 남고, 회복이 느리다는 단점이 있다.
- tertiary closure: 세척된 상처를 멸균된 젖은 거즈를 채워 덮어 둔 뒤, 4-5일 정도 뒤에 거즈를 제거하고 봉합을 하는 경우이다. 심하게 오염되거나 동물에게 물린 상처에서 주로 사용한다.
4-1. 다양한 봉합 방법
- 조직을 봉합하는 다양한 재료와 방법이 있다. 가장 흔히 알고 있는 것은 실과 바늘을 이용하여 상처를 꿰매는 것일 것이다. 하지만 이 외에도 스테이플러(staple)나 피부에 직접 붙이는 접착제(adhesives), 테이프(tapes)가 있고, 상처 양단의 머리카락을 꼬아서 피부를 고정하는 방법도 있다.
| 장점 | 단점 | |
| suture | 강한 장력으로 견고하게 봉합이 가능, 때문에 상처가 벌어질 염려가 적다. staple에 비해 섬세하다. |
봉합사의 제거가 필요. 국소마취가 필요 처치에 시간 소요가 크다. 흉터가 크다. |
| staples | 처치에 시간 소요가 짧다. 저렴한 비용 |
실에 비해 다소 투박함. 제거가 필요. CT나 MRI 촬영시 간섭으로 인해 영상퀄리티가 떨어짐. |
| tissue adhesives | 빠르게 적용 가능하다. 국소 마취가 필요없다. 접착제로 상처가 폐쇄 되므로, 외부 감염에 유리하다 |
장력에 약하다. (5-0 실 보다 약함) 때문에 관절 등 장력이 걸리는 부분에는 부적합. 손에 발생한 상처에는 효과적이지 않음. |
| tissue tapes | 빠르게 적용 가능하다. 감염률이 낮다. |
잘 떨어진다. 접착제보다 장력에 약함. 머리카락,체모,땀에 취약함. |
| hair apposition | 간단하고 비용이 저렴하다. | 두피에서만 사용가능하며, 틈이 벌어지지 않은 단순 열상에서만 사용가능. |
- 실을 사용하는 경우에도, 흡수가 되는지에 따라 absorbable(흡수가 되는)/non-absorbable(흡수가 안 되는) 실로 구분되며, 응급실에서는 비흡수성 봉합사인 nylone, prolene 등을 주로 사용한다.
- 비흡수성 봉합사의 경우엔 장력의 유지가 대략 60일 정도 지속된다고 알려져 있다.
- 응급의학과 교과서 tintinalli에서는 봉합사의 흡수성 여부가 상처의 예후나 미용적 측면에서 큰 차이가 없다고 설명되어 있다. 다만, 봉합사의 직경이 더 클수록 조직에 큰 흉터를 남긴다.
- 다양한 봉합의 기술이 존재하지만 상처 변연부를 잘 다듬어 직선으로 봉합하는 simple interrupted suture 방법을 가장 많이 사용한다.
- 이외에도 vertical mattress suture, horizontal mattress suture, half-buried horizontal mattress suture 등 다양한 봉합 테크닉이 있다.
- 다음은 staples, tissue adhesives, tissue tapes, hair apposition을 설명한 그림들이다.
5. 상처 드레싱
- 봉합이 완료되면 항생제 연고를 도포하고 외부 오염으로부터 상처를 보호하기 위해 드레싱을 하도록 한다.
- 상처를 완전히 밀폐시키는 밀폐 드레싱을 주로 사용하지만, 상처의 크기나 위치, 분비물의 정도에 따라 드레싱의 재료 및 방법이 달라질 수 있다.
5. 파상풍(Tetanus) 예방
- 파상풍균(Clostridium tetani)에 감염되어 생기는 파상풍을 예방하기 위하여, 환자의 접종 상태 및 상처의 종류에 따라 파상풍 면역글로불린과 파상풍 백신을 맞힌다.
- 열상이나 뭉개진 상처, 심지어 화상 환자에서도 파상풍 감염이 생길 수 있다.
- 파상풍 백신은 소아 때부터 필수예방접종으로 시행하고 있다.
- 2023년도 표준예방접종일정표에 따르면, 2개월/4개월/6개월/15~18개월/만 4~6세 DTaP를 접종하여 5번을 접종하며, 만 11~12세에 Tdap 또는 Td를 한차례 추가 접종하여 총 6번의 접종을 하도록 하고 있다. 또한, 군대를 다녀온 남성의 경우엔 입대 시 파상풍 백신 접종을 하게 된다.
| 파상풍 백신 접종력 | 깨끗한 상처 | 이외 모든 상처 | ||
| tetanus vaccination | immunoglobulin | tetanus vaccination | immunoglobulin | |
| 3회 미만 또는 이전 접종력을 모르는 경우 |
O | X | O | O |
| 3회 이상 | ||||
| 5년 이내 | X | X | X | X |
| 5-10년 사이 | X | X | O | X |
| 10년 이상 | O | X | O | X |
- 깨끗한 상처 : 생긴 지 6시간 이내, 깊이 1cm 이내의 크게 오염되지 않은 상처
- 침, 분변에 닿은 경우, 상처가 짓눌리거나 모양이 지저분한 경우도 깨끗하지 않은 것으로 간주함.
- 65세 이상이거나 이전 Tdap을 맞은 적이 없는 환자는 Tdap 백신을 우선으로 접종한다. 다른 경우엔 Td 백신으로 대체 가능.
- tetanus immune globuline은 성인 기준 250~500 IU를 백신과 다른 근육에 주사한다.
6. 소염제 & 항생제 처방.
- 깨끗한 상처에서는 반드시 필요한 것은 아니나, 그렇지 않은 경우엔 상처의 감염 및 염증을 예방하고 통증 조절을 목적으로 적절한 항생제와 소염진통제를 복용하는 게 일반적이다.
- 상처 주변으로 국소염증반응인 발적, 부종, 열감, 압통, 탁한 분비물 등의 증상이 생긴다면, 상처를 재평가하고 적절한 치료를 받아야 하므로 반드시 진료를 봐야 한다.
7. 봉합사의 제거(발사)
- 일반적으로는 상처를 보면서 적절한 시점에 봉합사를 제거한다.
- 흉터에 민감한 얼굴부위는 비교적 빠른 3-5일 정도에, 팔/다리,두피 등은 10-14일 정도에 발사하는 것이 일반적이다.
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