소아 하기도 감염(3) - 지역사회획득 폐렴(Community-acquired pneumonia, CAP)

#. 지역사회획득 폐렴 (Community acquired pneumonia)

(폐렴은 하기도의 종착지인 alveoli와 이로 이뤄진 alveolar sacs으로 염증이 생긴 것을 의미한다.)

 

 - 폐렴은 폐실질에 발생한 급성 염증 질환으로, 감염이 가장 흔한 원인이다.

 - 병원 및 장기 요양시설 이외의 장소에서 감염되었을 때 지역사회획득 폐렴이라고 명명한다.

 

1. 원인 및 역학

1-1. 소아 청소년 지역사회획득 폐렴(CAP)의 원인

 - 지역사회획득 폐렴의 약 40~60%는 바이러스 단독, 20~30%는 세균 단독, 10~20%는 바이러스와 세균의 동시 감염에 의해서 발생한다.

 - 나이에 따라 원인에 차이가 있는데, 2세 미만 소아의 80% 이상은 바이러스가 원인이고, 10-16세 연령에서는 세균성 폐렴이 주를 이룬다.

 - 2세 미만 영아 폐렴에서 80% 이상은 바이러스 감염이고, 바이러스 중 가장 흔한 원인은 RSV(respiratory syncytial virus)이다.

 - 세균 감염에서 가장 흔한 것은 폐렴알균이며, 특히 5세 미만 소아에서 중요한 세균 감염 원인이다.

 - Hib(H. influenzae type b) 백신 이후 Hib에 의한 폐렴은 거의 사라졌으며, Group A streptococcus는 폐렴의 원인으로는 비교적 드물다.

 - S.aureus는 소아 지역사회획득 폐렴의 흔한 원인은 아니지만, 증상이 심하여 중환자실로 입원하게 되는 폐렴과 폐농양, 농흉 등과 같은 화농 합병증이 동반된 폐렴의 주요 원인균으로 알려져 있다.

 - 소아 청소년, 비정형 폐렴의 가장 흔한 원인균은 M. pneuomniae이며 폐렴의 대략 10% 정도를 차지, 우리나라에서는 3-4년 주기로 유행하는 양상을 보인다.

 

1-2. 지역사회획득 폐렴 원인균의 항생제 내성 현황

 1) 폐렴알균 (Streptococcus pneumoniae)

  - 2010년 1월부터 10월까지 서울에 거주하는 5세 미만 건강한 소아의 비인두에서 얻은 폐럼알균 균주의 내성

  - amoxicillin에 대한 내성률은 27%, clarithromycin은 83.9%, cefaclor 90.5%, cefdinir 85.4%로 확인되었다.

 

 2) Hib (Haemophilus influenzae)

  - 과거에는 ampicillin 내성은 46.7%, trimethoprim/sulfamethoxazole 내성은 41.3% 정도 수준으로 보고 됨.

  - 비교적 최근인 2014년 급성 호흡기 감염으로 단일기관에 방문한 소아 비인두에 집락 된 비피막형 H. influenzae의 항생제 감수성 결과를 보면, ampicillin 83%, cefaclor 81%, cefuroxime 77.4% 정도로 항생제 내성률이 증가한 것으로 보고되었다.

 

 3) A군 사슬알균 (Group A streptococcus)

   - 2008~2009년 국내 9개 기관의 혈액, 인두 등의 임상 검체에서 분리된 192 균주를 대상으로 한 연구에서 penicillin에 100% 감수성이 있는 것으로 확인되었으며, erythromycin/clindamycin에 대한 내성율도 각각 4.6%, 3.7% 정도로 낮게 보고되었다.

 

 4) 황색 포도알균 (Staphylococcus aureus)

  - 소아 비인두 보균 연구에 의하면 비인두에 집락 된 S. aureus의 9.3~18.9%는 MRSA로 확인되었다.

 

 5) 마이코플라즈마 폐렴균(Mycoplasma pneumoniae)

  - 2000년대 이후부터 macrolide계 항생제에 내성을 보이는 M. pneumoniae에 의한 감염이 보고되기 시작하였고, 최근 수년 동안에 아시아 지역에서 M. pneumoniae의 macrolide계 항생제에 대한 내성률이 급격히 증가하여 약 90~100%에 이르렀다.

  - 우리나라 소아 청소년 폐렴환자에서 분리된 M. pneumoniae의 macrolide계 항생제에 대한 내성률은 점차 증가하여, 최근 2015년에 연구에서는 84.6%로 보고되었다.

 

 

2. 지역사회획득 폐렴의 진단

2-1. 임상 증상과 징후

- 폐렴의 증상은 기침, 열, 호흡곤란 등과 같이 비특이적이다.

- 소아 청소년 폐렴은 기침, 빈호흡 또는 흉곽 함몰 등과 같은 임상 증상과 징후에 근거하여 진단한다.

- 어린 영아는 수유 곤란, 가래를 삼키면서 구토가 생기고 큰 아이들의 경우 흉통을 호소하기도 한다.

- 청진상 수포음과 같은 기관지음이 들리고, 천명이 동반되기도 하지만 호흡음이 정상인 경우도 있다.

※ 나이에 따른 빈호흡의 정의
· 0-2개월 : ≥ 60회/분
· 2-12개월 : ≥ 50회/분
· 1-5세 : ≥ 40회/분
· 5세 이상 : ≥ 20회/분

2-2. 검사

 1) 흉부 엑스선 검사

  - 폐렴에 합당한 증상과 징후가 있으면서 증상이 경하면 흉부 엑스선 검사를 반드시 실시할 필요는 없다.

  - 입원 치료가 필요한 폐렴 환자는 흉부 엑스선 검사를 시행하여야 한다.

  - 항생제 사용 48~72시간 후에도 호전 없이 점점 심해지는 경우 추적 검사를 해야 한다.

(마이코플라즈마 폐렴으로 입원한 소아 환자의 흉부 x ray 영상, 좌측 폐야 아래쪽으로 hazziness가 보인다.)

 2) 세균진단 검사

  - 증상이 경한 경우에는 미생물학적 검사가 반드시 필요하지는 않다.

  - 항생제 치료 48~72시간 후에도 호전이 없거나 임상 경과가 악화되면 입원 치료와 함께 혈액배양 검사를 실시하도록 한다.

  - 입원한 환자를 대상으로 다음과 같은 미생물학적 검사를 권장한다.

· 혈액배양
· 스스로 객담 배출이 가능하면, 객담 그람 염색 및 세균 배양검사
· 유행기에 RSV, influenza virus 신속항원검출 검사 혹은 PCR
· M. pneumoniae에 대한 항체검사와 호흡기 분비물로 PCR
· 늑막 삼출액으로 그람염색, 세균 배양 등 

  - 입원이 필요한 지역사회획득 폐렴 환자의 혈액 배양 검사 양성률은 1~11%이었으나, 혈액에서 배양된 균은 특이도가 매우 높아 올바른 항생제 선택에 도움이 되며, 혈액배양 양성률을 높이기 위해서는 어린 영아는 최소 1~2 mL, 10세 미만 소아는 4~5 mL, 10세 이상은 10~20 mL 정도의 혈액량이 필요하다.

 

 3) 기타 혈액검사

  - 전혈구 계산 (CBC, complete blood count)

  - 급성기 반응 물질 : C-반응단백 (CRP), 혈구침강속도(ESR), 혈액 프로칼시토닌(procalcitonin)

  - 백혈구 분율을 포함한 전혈구 계산 검사, 급성기 반응 물질 검사만으로 세균과 바이러스 폐렴을 구별할 수 없기 때문에 임상 소견, 영상 검사 소견 등과 함께 종합적으로 평가해야 한다.

  - 치료 반응을 평가하는 지표로 이용된다.

 

3. 입원치료를 고려해야 하는 경우

 - 저산소증 혹은 호흡 곤란과 같은 중등도 및 심한 폐렴의 증상과 징후가 있는 경우

 - 기저 질환 (만성 폐질환, 선천 심질환, 면역결핍증, 심한 영양 결핍 등)이 있는 경우

 - 경구로 약물 복용이 어려운 경우, 탈수와 경구 섭취가 안 되는 경우 등

4. 항생제 치료 - 경험적 항생제 선택

4-1. 외래환자

 - 학동기 전 소아는 대부분 바이러스에 의한 폐렴이므로 세균 폐렴에 합당한 증상과 징후를 보이지 않는다면 항생제 투약 없이 증상에 대한 치료를 하면서 경과 관찰할 수 있다.

 - 인플루엔자 유행기 동안 인플루엔자가 의심되거나, 확진된 경우라면 증상 발생 48시간 이내 항바이러스제를 투여할 수고, 이런 경우 증상 완화와 질병 기간 단축을 도모할 수 있다.

 

 - 5세 미만 소아에서 세균 폐렴이 의심되면 폐렴알균(S.pneumoniae)에 항균력이 우수한 amoxicillin 90 mg/kg/일을 2-3회 분복으로 투여한다. amoxicillin/clavulanate(amoxicillin으로 90 mg/kg/일)를 대체 항생제로 사용할 수 있다. 

 - 비정형 폐렴균에 의한 폐렴의 가능성이 높은 5세 이상 청소년과, 5세 미만이라도 비정형 폐렴균 감염이 의심되는 경우에만 macrolide계 항균제(clarithromycin 15 mg/kg/일(최대 1,000 mg/일) 2회 분복, roxithromycin 5-8 mg/kg/일(최대 300 mg/일) 2회 분복) 또는 doxycyline(4 mg/kg/일, 최대 200 mg/일, 2회 분복)를 사용하도록 한다.

 - M. pneumoniae를 포함한 비정형 폐렴균에 의한 폐렴이 의심되거나 확인된 경우에, 8세 이상은 macrolide계 항생제 또는 doxycyline을 추천하며, 7세 이하는 macrolide계 항생제를 추천한다.

 

4-2. 입원환자

 - 5세 미만에서 바이러스 폐렴에 합당한 증상과 징후가 있으면서 이차 세균감염을 나타내는 소견이 없고 증상이 심하지 않으면 항생제 투여 없이 대증치료를 하면서 관찰할 수 있다.

 - 바이러스 폐렴으로 처음에 대증요법을 하다가 증상이 호전 없이 악화되거나, 이상성 경과를 보이는 경우 혹은 심한 증상을 보이는 경우 세균 폐렴이 의심해야 하며, 이 경우 정주용 amoxicillin 또는 penicillin G를 1차 항생제로 추천하며, ampicillin/sulbactam, cefotaxime, ceftriaxone을 대체 항생제로 사용할 수 있다.

 - 폐렴알균(S.pneumoniae)과 Hib 단백결합 백신을 3회 접종하지 못한 경우에는 cefotaxime 혹은 ceftriaxone으로 치료를 시작할 수 있다.

 - 처음에 ampicillin 혹은 cefotaxime, ceftriaxone을 투여하였으나 증상이 급격히 악화되는 경우 또는 농흉, 폐농양, 기류 등과 같은 합병증이 발생한 폐렴에서는 S. aureus에 항균력이 있는 항생제를 추가할 수 있다. 이 경우 nafcillin을 고려한다.

 - M. pneumoniae가 의심되는 경우에는 가능하면 이에 대한 검사를 실시한다.

 - M. pneumoniae를 포함한 비정형 폐렴균에 의한 폐렴이 의심되거나 확인된 경우라면, 8세 이상은 macrolide계 항생제 또는 doxycyline을 추천하며, 7세 이하는 macrolide계 항생제를 추천한다.

 

4-3. 재평가

 - 외래에서 치료하는 경우 항생제 투여 유무와 상관없이 보호자에게 폐렴의 악화 소견에 대하여 교육하여야 하며, 환자 상태를 재평가하여야 한다.

 - 적절한 항생제가 투여되었다면 48-72시간 이내에 해열, 호흡곤란 등의 증상이 호전된다. 항생제 치료 48-72시간 후에도 호전이 없고, 악화된다면 그 원인에 대해서 재평가하여야 한다.

 - 정주 항생제로 치료를 시작하였더라도 24시간 이상 발열이 없고, 임상적으로 안정되고 합병증 발생의 증거가 없다면 경구 항생제(아래 표 9 참조)로 전환하여 치료를 완료할 수 있다.

 

4-4. 항생제 치료기간

 - 합병증이 동반되지 않은 폐렴은 10일 동안 항생제를 투여한다.

 - 외래에서 치료를 한 경우와 같이 심하지 않은 폐렴에서는 5-7일 정도로 통상적인 항생제 사용 기간보다 짧은 기간으로 치료를 완료 할 수 있다.

 - 농흉이나 폐농양 등의 합병증이 발생한 경우엔 2~4주 동안, S.aureus에 의한 괴사성 폐렴은 4주 이상 항생제 투여가 필요할 수 있다.

 

** 참고 문헌 : 소아 청소년 하기도 감염의 항생제 사용지침, 질병관리본부, 2017.