급성 뇌졸중(acute stroke)에서 Perfusion CT의 역할!

 요즘엔 응급실로 내원하는 급성 뇌졸중(Acute stroke) 환자에게 perfusion CT(관류 CT)를 촬영하고 있다.

 성공적인 혈전용해치료(Thrombolysis)를 통해 가역적으로 회복될 수 있는 허혈 부위를 확인하기 위함이다.

 

 급성기 뇌졸중이 생기면 뇌조직에 혈류가 차단된다. 뇌조직에 혈류가 차단되면, 조직을 구성하는 뇌세포는 필요한 산소와 영양을 공급받지 못하므로 서서히 죽어가게 된다. 혈전용해치료(Thrombolysis) 혈전으로 막혀버린 뇌동맥을 뚫어줌으로써 허혈이 생긴 뇌조직을 살리고자 하는 데 있다.

 하지만 뇌혈관을 뚫어준다고 해서 모든 조직이 살아나는 것은 아니다. 혈전용해치료를 통해 회복될수 있는 뇌조직은 시간이 지남에 따라 급속이 줄어든다. 또한, 일정 수준 이상의 망가져버린 뇌조직은 재관류로 인해 오히려 출혈성 전환(hemorrhagic transformation)이 생기기도 한다. 

 

 그러므로 혈전용해치료를 시행하기 전에 허혈의 진행 정도를 평가하여, 재관류에 의한 가역적으로 회복될 수 있는 뇌조직을 평가하는 것이 필수적이다. 이렇게 가역적으로 회복될수 있는 영역을 허혈성 반영부(ischemic penumbra)라고 일컫는다.

 

 최근에는 기술의 발전에 힘입어 조영제 CT를 통해 뇌조직의 관류 영상을 획득할 수 있게 되었고, 이로 인해 뇌조직의 관류 정도를 평가할 수 있게 되었다.

(perfusion CT를 찰영하면 얻게 되는 영상)

 

#.   Perfusion CT에서 측정하는 parameter

1.CBV (Cerebral Blood Volume, 뇌혈류 용적)

  => 조직의 단위 체적(100gram)당 혈액량(ml/g)으로 농도-시간 곡선에서 적분한 값으로 나타낼 수 있다. 즉, 뇌조직내에 혈액이 유입되었을 때 단위체적당 분포된 혈액의 용적을 의미한다.

(CT perfusion 영상을 촬영할 때 얻는 각 지표들의 관계, density-time 그래프에서 모든 값들을 계산 할 수 있다.)

2.  CBF (Cerebral Blood Flow, 뇌혈류량)

 => 단위 체적(100gram) 조직 내부를 시간당 통과하는 혈류량(ml/min.g)으로  CBV를 TTP(Time to peak)로 나누어 구한다.

 

3. TTP (Time to peak)

 => 스캔시작 후부터 조영제가 최고 농도까지 도달하는 시간을 의미한다.

 

4. MTT (Mean transite time)

 => 유입되는 혈류의 평균 통과시간을 뜻하며 즉 속도를 의미한다.

 MTT = CBV / CBF 의 관계를 갖는다.

 

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#. 영상의 해석은 어떻게 할까?

1. ischemic core(허혈성 중심부) 

 뇌조직으로 가는 혈류량이 줄어들게 되므로 CBF, CBV가 모두 감소한다.

 반대로, 혈류의 조직 통과시간은 늘어나는 결과를 보인다.

• increased MTT/Tmax
• markedly decreased CBF
• markedly decreased CBV

 

2. ischemic penumbra(허혈성 반영부)

 혈류량은 조금 감소하나, 조직내 머무는 혈액의 용적은 상대적으로 정상이거나 늘어난다.

 혈류의 조직 통과 시간은 늘어나는 결과를 보인다.

 ischemic pneumbra 영역이 확인되면, 혈전용해술을 시도해 볼 수 있다.

• increased MTT/Tmax
• moderately reduced CBF
• near-normal or increased CBV

 

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마치며...

 

 보통 대부분의 응급실에서 응급의학과 의사의 역할은 빠르게 환자를 선별하여 뇌졸중을 진단하고 뇌혈관 영상 또는 관류 CT와 같은 검사를 시행하는 데에 있다. 그리고 검사를 하면서 뇌졸중 당직의사에게 환자가 발생했음을 알리고 빠른처치가 이뤄질 수 있도록 준비를 한다.

 체계가 잘 갖춰진 병원이라면 뇌졸중 환자를 보기 위한 당직의사가 별도로 존재할 것이다.

 하지만, 당직의사가 연락이 잘 안될 수도 있고, 규모가 작은 병원에서는 별도의 당직이 존재하지 않을 가능성도 있으므로, 응급의학과 의사 스스로도 혈전용해치료를 할지 말지 결정을 할 수 있어야 한다고 생각한다.