이석증(BPPV, 양성 돌발성 체위 현훈) - PC(뒤쪽반고리관)

#. BPPV의 병태생리

1. 관내결석이론

- 반고리뼈관내에서 이석에 의해 발생한 내림프(endolymph)의 이동

2 팽대부정결석이론 

- 이석이 팽대부정에 부착되어 직접 자극되는 것

 반고리관(semicircular canal)은 한 쪽 끝에 직경이 2배정도 큰 패대부릉(crista ampullaris)이 있고, 이곳에 팽대부정(ampulla)이 위치하여 내림프(endolymph)의 회전을 감지하여 그 안에 있는 유모세포가 흥분, 전기적 신호를 생성하게 된다.
 1,2와 같은 기전으로 전정안구반사(Vestibulo-ocular reflex, VOR)가 발생하여 비정상적으로 편위된 안구를 중추신경계에 의해 교정하려는 안진이 발생하게 된다. 이러한 안진의 움직임으로 나는 가만히 있는데도 불구하고 빙글빙글 도는 듯한 어지럼증을 느끼고 오심과 구토가 발생하게 된다.
 

#. 후반고리관(PC-posterior canal)의 검사 방법

1. Dix-hallpike maneuver 

 환자를 앉은 상태에서 고개를 45도 돌리고 수평보다 20도 아래로 눕힌다. 반시계방향으로 눈동자가 돌면서 위쪽으로 튀는 torsional upbeating이 관찰될때 아래쪽에 있는 귀의 방향이 병변측이다.
 안진은 강해지다가 점차 약해지는 crescendo-decrescendo 양상을 보이게 된다.

(side lying test와 Dix-hallpike test의 모식도)

2. Side-lying test

 환자를 고개를 45도 한쪽으로 돌리고, 반대방향을 향하여 몸을 옆으로 눕힌다. 이때, torsional upbeating이 유발되는 쪽이 병변측이다.
 Dix-Hallpke test보다 간단하게 시행할 수 있어, 비만이거나 운동에 제한이 있는 환자에서 보다 유용하게 사용할 수 있다.

 

#. BPPV의 치료

 BPPV는 치료하지 않아도 자연적인 경과로 호전될 수 있다. 다만, 문헌보고에 따르면 평균 39일 정도가 소요되는 것으로 상당히 오랜기간 어지럼증을 앉고 살아야 한다.
 때문에 이를 치료하기 위한 다양한 정복술이 개발되어 왔다.

1. Brandt-Daroff 습관화운동(Brandt-Daroff habituation exercise)

 앉은 자세에서 건측(병변의 반대)으로 고개를 돌리고 병변측으로 갑자기 쓰러진 후 어지럼증이 호전될때까지 자세를 유지한다. 
 일어나 다시 앉은 후 30초간 자세를 유지한다.
 이번에는 환측(병변측)으로 고개를 돌리고 반대쪽으로 갑자기 쓰러진 후 30초간 누워 있다가 다시 앉는다.
 이 동작을 매일 3시간 또는 5~20번정도 반복하여 이틀동안 어지럼증이 생기지 않을때까지 반복하는 방법이다.
 이 치료의 기전은 어지럼증을 느끼는 것을 습관화 시켜 적응되게 만드는 것으로 추정되나, 다른 정복술에 비해 효과적이지 못하다는 측면에서 요즘엔 잘 사용되지 않는다.
 

2. Semont 이석 유리술 (Semont's liberatory maneuver)

 Side-lying test와 비슷한 방법으로 정복을 시도하게 된다.
 건측(병변의 반대쪽)으로 고개를 45도 돌린 이후 병변측으로 옆으로 눕는다. 4-5분 정도 자세를 유지한 후 "빠르게"  180도 반대방향으로 몸을 옆으로 눕는다. 
 그림의 2번에서 반고리관 아래쪽에 유리된 이석이 다시 원래 자리가 아닌 반대편측으로 넘어가게 하기 위해 빠른 자세변화를 유도하는것이 중요하다.
 문헌 마다 다르나, 한번시도로 80%이상, 두번 시도로 93% 이상의 치료성공률을 보인다.
 

3) Epley's maneuver

현재 PC-BPPV에서 가장 흔하게 사용되는 이석 정복술이다.

한번 시도로 약 80%, 반복시행으로 100%까지 치료 효과가 있다고 보고되고 있다.

1-1) 환자의 고개를 병변측으로 45도 돌린다.
1-2) 테이블보다 20도 낮게 뒤로 눕힌 후 20~30초(최대 60초) 정도를 머물며 안진을 확인한다.(여기까지는 Dix-hallpike 자세와 동일)
1-3) 환자의 고개를 건측(반대측)으로 90도 돌린 후 안진을 확인하며 20~30초 동안 또는 안진이 없어질 때까지 자세를 유지시킨다.
이때 안진의 방향이 역전된다면 이석들이 다시 팽대부쪽으로 흐르거나 팽대부정 결석일 수 있어 치료 실패의 가능성이 높아진다.
1-4) 이어서 한번 더 건측으로 90도 머리를 더 돌리고 20~30초간 머물며 안진을 확인한다. 몸은 옆으로 향하고 머리는 거의 바닥을 향하고 있게 된다.
1-5) 환자를 다시 일으켜 앉힌다.

1-1)에서 1-5)까지 자세를 바꾸는 동안 안진의 방향이 동일하게 보인다면 이석이 지속적으로 팽대부에서 멀어지고 있다는 뜻이므로 치료가 성공할 확률이 높음을 의미한다.

 

 
출처1 : 양석발작성체위성현훈에서 이석정복술, J Neurocrit Care,  2011.

 

출처2 : 양성돌발성두위현훈의 치료, Research in Vestibular Science, 2013.