심부전(heart failure)(4) - 심부전의 급성악화 및 치료

 모든 질병이 악화 없이 잘 조절되면 좋겠지만, 실상은 그렇지 못하다.

 조절이 잘 되다가도 갑작스러운 악화소견이 생길 수 있다.

 

 심부전도 마찬가지인데, 이를 "심부전의 급성악화"라 한다.

(심부전의 급성악화로 응급실을 내원하는 환자들의  증상-호흡곤란, 식은땀, 부종 등을 그림으로 표현한 모습)

 오늘은 응급실에서 자주 마주할 수 있는 심부전의 급성악화의 치료법에 대해서 공부해 보도록 하겠다.

 

 

#. 심부전의 급성악화

1. 급성악화의 원인, 심부전 악화의 원인

1) 급성 관상동맥 질환(acute coronary disease)

 - 심장의 허혈로 인해 심장의 펌프기능(구획률)이 떨어져 심부전 증상이 악화된다.

2) 심한 고혈압 (severe hypertension)

 - 심한 고혈압은 심장의 후부하(afterload)를 증가시키고, 오랜세월 조절되지 않은 경우엔 hypertensive cardiomyopathy(심근병증)을 유발한다.

3) 빠른 부정맥

 - atrial or ventricular tachyarrhythmia

 - 주로는 심방세동 - AFib, atrial fibrillation이 흔함

 - 심장이 빠르게 뛰느라 수축력이 제대로 확보되지 못하며, 오랜시간 부정맥이 유지되면 심장비대가 발생하여 구획률이 떨어진다.

4) 느린 부정맥

 - bradycardia

 - conduction block을 포함

 - 심장이 느리게 뛰면 cardiac output이 심하게 떨어지기 때문에 심부전 증상이 악화된다.

5) 감염 / 스트레스 유발 심근병증 (SICMP, stress induced cardiomyopathy)

 - 심장에 직접 생긴 감염은 물론 다른 장기의 감염도 패혈증을 유발하여 심박출량의 감소, 혈압저하를 유발할 수 있다.

6) 폐동맥 색전증

 - 우심실의 afterload가 증가하여 우심실 부전이 발생할 수 있다.

7) 빈혈 및 출혈

 - 심질환이 있는 경우 항혈소판제 또는 항응고제를 복용하는 경우가 흔하며, 이로 인한 위장출혈 등으로 빈혈이 생기는 경우가 있다.

 - 혈액량 자체가 부족해지기도 하며, 만성 빈혈이 있는 경우에도 심장에 부담을 주어 심부전을 악화시킨다.

8) 약물

 - 최근 calcium channel blocker, beta blocker등 심장의 펌프 기능을 약하게 만들 수 있는 약물을 추가한 경우 심부전 증상이 악화될 수 있다.

 - NSAIDs

 - chemotherapy를 포함한 toxic agent의 사용

 - 술도 포함

9) 내분비계 문제

 - 당뇨

 - 갑상선기능항진증, 갑상선기능저하증 등

 

 

2. 치료적 접근

 - 치료 방침을 결정하는 데 가장 중요한 혈역학적 소견은 좌심실 충만압(LVEDP, LV end-diastolic pressure)과 심박출량(CI, cardiac index)이며, 이를 종합하면 아래 그림과 같이 혈역학적 분류를 할 수 있다.

 

(급성심부전에서의 좌심실충만압과 심박출량에 따른 분류, (Forrester et al. Am J cardiology 1977;39:137-45.) CI = cardiac index, PCWP = pulmonary capillary wedge pressure)

 

 - 각가의 상태에서 정상 충만압과 심박출량 상태로 되돌리기 위한 치료 방침을 정하게 된다.

 - 어느정도 관류가 유지되는 low perfusion 상태에서는 상대적으로 따뜻(warm)한 피부온도를 유지할 수 있지만,  심각하게 심박출량이 떨어져 말단 조직의 관류(tissue perfusion)가 저하되면 피부가 차갑게(cold) 된다.

 - 좌심실 충만압(LVEDP)은 폐모세혈관 쐐기압(PCWP)을 지표로 알 수 있는데, 좌심실이 이완하는 시기 마지막에 폐동맥 혈압과 폐동맥모세혈관의 혈압이 평형을 이루게 되고, LVEDP를 직접적으로 측정하기 어렵기에 PCWP를 간접적으로 측정하여 사용하게 된다.

 - PCWP가 낮은 경우 환자의 체액량이 적은 hypovolemia 상태를 의미하고, 이때는 환자는 발한, 호흡곤란의 증상이 잘 보이지 않는다. 이를 Dry 상태라고 표현한다. 반대로, hypervolemia 상태에서는 몸에 넘치는 체액량으로 인해, 폐부종, 팔다리의 부종을 보이게 되어 wet한 특징을 보이게 된다.

 - 심부전으로 입원한 환자에서 좌상단의 warm & dry pattern을 보이게 되는 경우엔 폐질환이나 심근허혈, 부정맥 등의 가능성을 염두에 두어야 한다.

 

 

3. 심부전 악화의 일반적인 치료

1) 산소 공급

 - 환자의 상태에 따라 적절한 산소를 공급한다.

 - 필요시 인공호흡기까지 적용해야 할 수도 있다.

 

2) 이뇨제

 - 고리형 이뇨제를 정맥주사로 사용한다.

 - 주로는 furosemide!!

 - 소변이 나오지 않는 경우 투석이 필요할 수 있다.

 

3) Vasodilator & Inotropics

 - severe and refractory symptom이 있는 환자에서 IV vasodilator(혈관 확장제), IV positive inotropic agent(심박출량을 상승시키는 약물), mechanical cardiac assistance(심박출량을 상승시켜줄 수 있는 기계장치) 등이 도움이 될 수 있음.

 - IV vasodilator: nitroglycerin, nesiritide

 - IV positive inotropics* : epinephrine, norepinephrine, dopamine, dobutamine 등

 - mechanical cardiac assistance : LVAD, ECMO 등

 

4) morphin

 - 일반적으로 추천되지 않으나, acute MI로 인한 심부전일 경우엔 도움될 수 있다.

 

* inotropics의 용량 (ESC guideline)

	Bolus	Infusion rate
Dobutamine	No	2-20 ㎍/kg/min
Dopamine	No	< 3 ㎍/kg/min : renal effect 3~5 ㎍/kg/min : inotropic effect >  5 ㎍/kg/min : vasopressor
Milrinone	20~75 ㎍/kg over 10~20 min	0.375~0.75 ㎍/kg/min
enoximone	0.5~1.0 mg/kg over 5~10 min	5~20 ㎍/kg/min
levosimedana	12  ㎍/kg over 10min	0.1  ㎍/kg/min으로 시작하여 0.05~0.2  ㎍/kg/min사이로 조절
norepinephrine	No	0.2~1.0  ㎍/kg/min
epinephrine	bolus : 소생술 상황에서 매 3~5분마다 1mg씩 사용	0.05~0.5  ㎍/kg/min

 

 

4. 퇴원 시기의 결정

1) 환자의 Dry weight에 도달, 혈압이 안정적이며, 호흡곤란이나 현기증 없이 걸을 수 있는 경우 고려한다.

2) 정맥 주사제 중단 후 48시간 동안 안정적인지, 24시간 경구 약제의 변화 없이 안정적인지, 경구 이뇨제로 용적 균형이 안정을 보이는지, 신기능이 안정적이거나 호전 중인지를 평가한다.

3) 퇴원 전 교육 : 저염식, 수분 섭취의 제한, 복약 상담, 운동요법, 이뇨제 용량의 자가 조절

4) 7~10일 이내 외래로 방문하도록 하여 경과를 관찰한다.

 

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#. 심장이식

 확장성 심근병증, 말기 허혈성 심장질환, 선천성 심장기형, 난치성 부정맥 등 내과적 또는 외과적 치료에도 해결되지 않는 말기 심장 질환자가 대상이 된다.

 

1. 심장이식의 대상자

 - NYHA class III-IV의 진행된 심부전, 튼튼한 정신사회적 기재를 가지며 다른 치료방법이 없고 수술 후 기능적 회복을 제한하거나 이식 후 합병증을 초래할 불가역적인 심장 외 다른 장기에 기능적인 이상이 없는 환자.

 - 말기 신부전 동반 시 심장 단독이식의 금기증이 되며, 심장-신장 동시 이식을 고려

 - 최근에는 1년 생존률 90%, 5년 생존율 80%, 10년 생존율 50%로 향상되었음.

 - 일반적으로 기능적 능력과 삶의 질은 심장이식 후 현저히 향상됨.

 

2. 면역억제요법

 - 부신피질호르몬, cyclosporine, azathioprine

 - 최근에는 tacrolimus, MMF(mycophenolate mofetil)이 주로 사용된다.

 

3. 이식 후 합병증

 - 급성 거부, 면역 억제제 사용에 따른 감염 위험성 및 약물 자체의 부작용

 - 심장이식 후 감염과 급성 거부반응이 첫 1년간 가장 많은 사망의 원인이 됨.

 - 이식 5년 후에는 40~50% 환자에서 관상동맥조영술로 증명되는 관동맥 질환을 가진다고 알려져 있으나, 동양인에서는 서양인에 비해 그 빈도가 낮고, 발생한다 하더라도 경미한 경우가 많다.

 

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심부전 시리즈!

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심부전(heart failure)(1) - 심부전의 분류 및 증상

https://emdoc1988.tistory.com/184

심부전(heart failure)(2) - 심부전의 진단

https://emdoc1988.tistory.com/186 

심부전(heart failure)(3) - 심부전의 일반적 치료