심부전(heart failure)(3) - 심부전의 일반적 치료

앞선 심부전 시리즈에 이어 오늘은 심부전 환자의 치료에 대해서 공부해 보자.

 

#. 심부전의 치료

 심부전의 정도와 단계에 따라 심부전의 악화를 예방하고 교정이 가능한 원인을 찾아 치료해야 한다.

 

1. 일반적 치료

1) 휴식

- NYHA class I ~ III*의 심부전 환자에서 일상적인 활동이나 걷기 등은 도움이 된다.

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NYHA classfication

- 만성 심부전 : 노작성 호흡곤란을 느끼지 않을 정도의 신체활동이 권고된다.

- 폐부종이 동반된 경우 : 반와위자세(semifowler's position, 반쯤 누운 자세)에서 휴식을 취하는 것이 권고된다.

2) 식이 및 염분제한

- 칼로리 제한을 통한 체중 감량의 이득은 아직까지 명확히 밝혀진 바가 없다.

- 모든 심부전 환자 : 섭취하는 나트륨(Na, sodium)의 양을 하루 2~3g으로 조절한다.

- 중증도이상의 심부전 환자 : 하루 2g 이하의 염분 섭취를 권장한다.

3) 수분제한

- 저나트륨혈증이 심한 경우(Na < 130 mEq/L)를 제외하고는 수분을 제한하지 않는다.

4) O2

- 2~5L/min via nasal prong이 적절

 

2. 약물치료

1) 이뇨제

 염분 및 수분의 저류로 인한 증상이 주된 임상증상이므로, 환자의 체액량을 조절하는 것이 중요하다.

1-1) Thiazide 이뇨제

 - 종류 : hydrochlorothiazide, chlorthalidone

 - 경한 이뇨가 필요한 정상 신기능을 가진 환자에서 초기 치료제로 사용할 수 있다.

1-2) 고리 이뇨제

 - 종류 : furosemide, bumetanide, ethacrynic acid

 - 이뇨가 필요한 환자의 신기능이 현저히 감소한 환자에 사용될 수 있다.

 - furosemide : 정주하였을 때 직접 정맥을 확장시켜 전부하를 줄이는 효과가 있어 심한 심부전 또는 급성 폐부종의 치료에 특별히 유용하게 사용할 수 있다.

1-3) 칼륨 보존 이뇨제

 - 종류 : spironolactone, triamterene, amiloride

 - 단독으로 사용할 때에는 효과가 작으나 thiazide나 고리이뇨제와 함께 사용하면, 정상 칼륨 농도를 유지할 수 있다는 장점이 있음.

2) ACE inhibitor

 심박출률이 감소된 심부전 환자에서 증상의 유무와 관계없이 사용한다.

 좌심실의 remodeling을 안정화시키고 증상을 호전시키며 입원율을 감소시킬 뿐만 아니라 생명을 연장시킨다.

2-1) Captopril

 - 경구로 6.25~12.5 mg을 6-8시간 간격으로 복용

 - 혈압과 신기능에 문제가 없을 경우 1회 50mg, 1일 3회로 증량가능하나 더 증량이 필요할 경우 2주 간격을 두고 증량한다.

 - 최대용량 : 450 mg/day 

2-2) Enalapril

 - captopril보다(6~8시간) 긴 작용시간과 효과지속시간(12~24시간)을 가진다.

 - 초기 용량으로 경구로 2.5~5.0 mg을 하루 1~2회 복용한다.

 - 중증 심부전, 당뇨병, 혈청 sodium ≤ 130 mEq/L, 혈청 Cr ≥ 1.6 mg/dL인 환자 : 관찰하에서 하루 2.5 mg 1회로 시작

2-3) Ramipril

 - 초기용량 : 1.25~2.5 mg, 하루 1회 복용, 목표 용량 : 10 mg 하루 1회

 - 단, 신부전이 동반된 경우에는 하루 1.25 mg으로 시작

3) ARB (Angiotension receptor blocker)

 - ACE inhibitor의 부작용이 발생 시(기침, skin rash, angioedema) 사용 가능

 - beta-blocker와 같이 사용 시 좌심실 remodeling process의 reverse, 환자 증상호전, 입원 예방, 생명 연장 효과가 있음.

4) 베타차단제 (beta-blocker)

 - 종류 :  carvedilol, bisoprolol 등

 - 만성 교감신경 자극에 의한 심장효과를 차단하여 직접적인 심근세포 손상을 막고 심장 베타수용체의 하향 조절을 유도한다.

 - ACE inhibitor와 같이 사용 시 좌심실 remodeling의 reverse, 환자 증상 호전, 입원율 감소, 생명 연장의 효과가 있음.

 - 심박출률 40% 미만인 환자에서 증상의 유무와 무관하게 사용

 - 저용량부터 조심스럽게 증량, 수분저류에 주의

5) Aldosterone antagonist

 - 종류 : spironolactone, eplerenone

 - NYHA class IV 또는 심박출률 35% 미만인 class III 환자에서 표준화된 치료법 (ACE inhibitor, 이뇨제, 베타차단제)에 추가하여 사용함으로써 사망률과 유병률을 감소시킴.

6) Hydralaine and isosorbide dinitrate combination

 - NYHA class II 이상의 심부전을 가진 흑인 환자에서 beta-blcoker와 ACE inhibitor에 추가하여 시도해 볼 수 있음.

7) Digoxin

 - 심실기능저하가 있는 심부전 환자에서 증상을 호전시키기 위해, 심방세동이 있는 환자에서 심실박동수를 조절하기 위해 사용할 수 있음.

 - overall mortality에는 benefit이 없음.

 - 저칼륨혈증, 약물상호작용에 의한 부작용과 overdose에 의한 부작용의 발생 주의

※ 디곡신 과용량 때문에 부정맥이나 위장관 증상, 신경정신증상 등의 독성이 발생할 경우

① 디곡신을 끊고, 심전도 모니터를 시행한다.(서맥 발생 가능성 높음)

② 증상성 서맥이 있는 경우 atropine 정주 또는 일시적 심박조율을 시행한다.

③ 심실성 부정맥이 있는 경우 phenytoin 또는 lidocaine 투여

④ 혈중 칼륨을 정상치의 상한선으로 교정

 

8) 약물 치료 알고리즘

 

3. 항응고요법 및 항혈소판제제

1) Warfarin

 - 심부전 환자에서는 좌심실 기능의 저하로 인하여 혈액의 저류가 발생, 혈전의 생성에 대한 위험도가 증가하기 때문에 다음의 경우 warfarin을 이용한 항응고 치료를 권하고 있음.

 - 심부전이 있으면서 심방세동이 있는 경우

 - 전신 혹은 폐동맥 색전증의 병력이 있는 경우

 - 뇌경색이나 뇌허혈이 있었던 경우

2) Aspirin

 - 허혈성 심질환을 동반한 경우 심근경색과 사망을 줄이기 위해 저용량 요법을 권유

 

4. 부정맥의 치료

1) 심방세동(Atrial fibrillation) : 15~30%의 환자에서 발생, 심장의 기능을 저하시키는 대표적인 원인

2) 대부분의 항부정맥제(amiodarone, dofetilide 제외) : negative inotropic effect, pro-arrhythmic effect보임.

3) amiodarone :

 - 심부전 환자에서 동율동으로 회복, 유지, electrical cardioversion의 성공률을 높이기 위해 선호됨.

 - 디곡신, warfarin 등과 약물상호작용을 주의해서 사용해야 한다.

 

5. 심실재동기화 치료 및 기계순환보조

1) 심실재동기화 치료(Cardiac resynchronization therapy, CRT)

1-1) CRT-P (CRT-pacemaker)

 - 3개월 이상의 적절한 약물치료에도 불구하고 증상이 지속되는 심부전 환자 중 다음 사항에 모두 해당되는 경우

 ① 심구혈률 ≤ 35%

 ② QRS ≥ 120 ms

 ③ sinus rhythm

 ④ NYHA class III 또는 거동이 가능한 class IV 환자

1-2) CRT-D (CRT-defibrillation)

 - CRT-P와 ICD 기준에 모두 적합한 경우

2) 삽입형 제세동기(Implantable Cardiac Defibrillator, ICD)

 - 심박출률 < 35% 이면서 NYHA class II-III인 환자에서 예방적으로 삽입 시 심장급사를 예방

3) 기계순환보조(Mechanical circulatory support); IABP, ECMO

 - 심각한 심장기능 부전(cardiogenic shock) 또는 불응성 폐부종 환자에게는 Intra-aortic balloon counterpulsation(IABP)과 Extracorporeal membrane oxygenator(ECMO) 등의 기계적 순환보조를 고려할 수 있음. 기구 삽입 후에는 항응고요법이 필요

 

 

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심부전 시리즈!

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