심장이 담긴 주머니의 염증 - 심낭염(pericarditis)

우리 몸에 있는 모든 조직에는 염증이 생길 수 있다.
심낭도 마찬가지인데.. 심낭에 생긴 염증을 심낭염(pericarditis)라고 한다. 
심낭(心囊;)이란, 바로 심장을 담고 있는 주머니를 뜻한다.
염증이 생기면 다양한 면역 반응이 일어나게 되고, 염증조직에 물이 차게 된다. 
피부나 관절에도 염증이 생기면 물이차고 붓는 것과 마찬가지이다.
따라서 심낭염이 있는 경우엔 흔히 심낭삼출(pericardial effusion)이 동반되게 된다. 
 
 

#. 급성 심낭염(Acute pericarditis) 및 심낭삼출(Pericardial effusion)

1. 원인

- 대부분 원인불명 혹은 바이러스성(85%)으로 생기는 경우가 많다.
- 이외 가능한 원인 : 종양(대부분 전이성), 자가면역질환(결체조직질환 등), 요독증(투석 환자의 20% 정도에서 발생), 심근경색, 외상, 근위부 대동맥 박리, 방사선조사, 원발성
 

2. 증상

1) 흉통 : 감기몸살이 선행되는 경우가 많다. 주로 흉막성 통증을 호소하는데, 날카로운 통증으로 숨을 들이쉴 때, 기침을 할 때 악화되는 양상이 특징적이다. 또한 흉막에 가해지는 압력에 따라 통증에 차이가 생겨 앉거나 앞으로 숙이면 호전되며, 누우면 악화되는 경우가 많다.
2) Pericardial friction rub : 급성 심낭염 환자의 85%에서 들린다. 앉은 자세 및 호기에 왼쪽 아래 흉골연에서(심장의 apex 쪽) 청진기의 diaphgragm으로 들을 때 가장 잘 들린다.
 

3. 진단

1) 심전도 : ST분절의 상승을 보이나, 심낭염의 진행에 따라 다양한 모양의 심전도가 보이게 된다.

Stage	PR segment	ST segment	T wave
1 (acute)	depression 주로 II, aVF, V4~6	elevation 주로 I, V5~6 * ST-segment/T wave ratio > 0.25	-
2	isoelectric 또는 depressed	isoelectric	amplitude가 감소하는 경우가 있다.
3	isoelectric 또는 depressed	isoelectric	T-wave inversion 주로 I, V5~6
4	isoelectric	isoelectric	정상

 

A. 초기(급성기 때) 심전도에서는 diffuse 한 ST 분절의 상승이 보이는데, ST segment는 위로 오목한 모양(upward concave)한 양상을 보이는 경우가 많다. 또한, PR segment의 depression이 생긴다. (lead I, II, III and aVF)
 lead V6에서 ST-segment/T-wave amplitude ratio를 측정하면 2mm/4mm = 0.5로 0.25 이상으로 나오므로 early repolization보
다는 acute pericarditis를 시사하는 소견이라 할 수 있다.

B. 급성기가 지나게 되면(stage II), ST segment에서 보이던 elevation이 isoelectric 하게 변하기 시작함.

C. 이후 stage III에서는 ST elevation이 사라지고 diffuse 한 T wave inversion이 관찰된다.
 
 
2) 심초음파
: 심낭 삼출의 확인 및 양, 위치평가, 심낭압전 여부 확인을 위해 필수적인 검사이다.

	정상	소량	중등도	대량
용량	20~30 ml	< 100 ml	100~500 ml	> 500 ml
M-mode		< 5 mm	5~20 mm	> 20 mm
2D 심초음파		< 1 cm 심장 일부에만	< 1cm 심장 전체	> 1cm 심장 전체
관찰 심주기	수축기에만 관찰	심주기 전체에 관찰	심주기 전체에 관찰	심주기 전체에 관찰

 
3) 단순 흉부촬영
: 심낭 삼출의 양이 많을 경우, 심비대 및 물주머니 모양의 심장 모양이 흉부 x ray 사진에서 확인된다.
 
4) 흉부 CT
: 심낭 삼출의 확인 및 양의 평가를 위해 사용가능하나, 보통은 다른 흉통의 원인을 확인하기 위해 시행한 CT 검사에서 심낭삼출이 확인되면서 심낭염을 의심하게 되는 경우가 많다. 
 
5) 심낭삼출액의 평가(심낭천자, Pericardiocentesis)
: 원인 감별을 위하여 중요하나, 심낭삼출액의 양이 >2cm 이상으로 많고 needle aspiration으로 뽑기 쉬운 위치에 분포하고 있어야 심낭 천자를 통해 삼출액의 평가가 가능하다.
 
* analysis of pericarditis fluid :
- 육안으로 삼출액의 색깔과 점도를 평가한다. bloody 한 양상(sanguineous)을 보이는 경우엔 반드시 출혈을 의미하지는 않으며 비특이적인 소견이다. 
 수술, 외상, 악성 종양 등으로 림프액이 흐르는 thoracic duct가 손상된 경우엔 우유와 같은 불투명한 흰색의 액체가 확인되며, cholesterol 함량이 높은 경우엔 금빛의 희고 불투명한 액체가 나오는 경우엔 심한 갑상선기능저하증을 의심해야 한다.
## sanguinous, serous, chylous에 대한 사진자료 첨부 
- 물리, 화학적 특성으로 비중, WBC, differential count, Hct, protein 등의 함량을 파악한다.
- 현미경적 확인을 위해 gram stain을 진행, 그리고 세균 감염 여부 확인을 위해 배양검사를 시행한다.
- cytology 검사를 통해 암세포 여부를 확인한다.
- 결핵에 대한 검사를 위해 ADA, interferon-gamma- AFB stain and culture, Tb PCR 검사 등을 시행한다.
 
6) 심낭막 조직검사(percaridal biopsy): 심낭 삼출액 분석으로 원인을 분명히 밝힐 수 없는 경우 시행한다. 결핵, 악성 종양의 감별을 위해 시행가능. 다만, 민감도가 낮음. 
 
 

4. 치료

4-1. 원인에 따른 치료
1) acute idiopathic pericarditis: 70~90%의 환자에서는 저절로 호전되므로 침상안정과 항염증치료가 우선시된다.
- NSAIDs : ibuprofen 600~800mg tid, 7~14일, 대부분 1-2 dose의 투여로 증상이 급격히 좋아진다.
- colchicine : 호전이 늦을 경우 추가할 수 있음, 2mg loading -> 1mg qd, 10~14일 사용
- prednisolon : NSAIDs + colchicine에도 반응이 없을 경우 사용, 60mg po qd for 2 days -> 1주일 이내로 tapering 하여 중단.
2) Pyogenic pericarditis : 대부분 심폐 수술 이후에 발생, 배액술 및 전신 항생제 치료를 필요로 한다.
3) Uremic pericarditis : 투석을 하는 환자에서 흔히 유발됨. NSAIDs의 사용과 함께 적절한 투석이 필요.
 
 

#. 심낭압전(cardiac tamponade)

1. 원인

1) 심낭압전은 심낭삼출액이 갑작스럽게 증가하는 경우(최소 200ml 이상이 의미 있는 수준으로 본다.) 나 심낭삼출액의 절대적인 양이 매우 많을 때(대략 1~2L 정도) 심장의 적절한 수축과 이완을 방해하게 되는데 이를 심낭압전이라고 한다.
2) 심낭삼출액이 발생할 수 있는 모든 상황에서 심낭압전을 유발가능하다.
3) 가장 흔한 원인 : 종양, 원발성(primary), 신부전
 외상이나 근위부 대동맥박리(stanford type A aortic dissection)로 인한 심낭으로 출혈, 수술 등도 원인이 됨.
 

2. 증상 및 징후

1) Beck's triad : Hypotension(50%), distant heart sound, JVP elevation
2) Pulsus paradoxus(75%) : 흡기 시 수축기혈압 10mmHg 이상 하강
 - 감별진단 : 폐색전, 저혈량, 심한 폐쇄성폐질환, 압축성 심낭염
3) 경정맥압 : 경정맥압 파형에서 x 하강은 두드러지고, y 하강은 사라지는 패턴을 보임. 다만, 최근엔 경정맥압의 측정을 잘 시행하지는 않는다.
4) tachycardia, tachypnea, friction rub이 동반 가능하다. 
 

3. 진단

1) 심초음파 : 심낭 삼출액과 동반된 우심방 및 우심실의 이완기말 위축, 흡기 시 심실중격의 움직임, swinging heart, IVC plethora 등의 소견을 종합하여 심낭압전 여부를 감별한다.

(심장 주변으로 effusion(삼출액)을 확인할 수 있다. Ant Eff: 심장 앞쪽에 위치한 effusion, Post Eff: 심장 뒤쪽에 위치한 Effusion)

2) 심전도 : 전기적 교대맥(electrical alternance), 저전압(low voltage)

(QRS의 두가지 모양이 교대로 나타난다. 삼출액의 양이 많아지면 물속에서 움직이는 것처럼 심장이 수축과 이완함에 따라 앞뒤로 스윙을 하게 되며 전기적인 신호에도 변화를 주게 된다. 더불어 주변 삼출액에 의해 전기전도가 방해받게 되므로 amplitude의 크기가 정상에 비해 작게 측정된다. 출처 : https://litfl.com/ecg-findings-in-massive-pericardial-effusion/ )

3) 단순 흉부촬영 : 심비대 및 물주머니모양 심장 소견, 폐울혈은 동반되지 않음.

(출처 : https://radiopaedia.org/articles/pericardial-effusion)

4) 심도자술 : 우심방압, 우심실압, 폐동맥 쐐기압의 상승, y descent의 소실.
 

4. 치료

1) volume replacement with N/S, 필요시 inotropics 투여, 혈역할적 모니터링
2) 응급 심낭천자(pericardiocentesis)

- 심초음파 유도하에 시행.
- 응급 상황에서는 subxiphoid에서 blind로 시행하기도 함.
- 합병증 : 심장 천공, 관상동맥 천공으로 인한 혈성 심낭삼출 및 심근경색, 기흉, 부정맥, 감염, 사망에까지 이를 수 있으며, 심장이나 관상동맥의 손상이 발생한 경우엔 응급 수술이 필요할 수 있다.
- 심낭천자 후에는 심초음파로 심낭 삼출의 감소를 확인 후 카테터를 고정. 추후 단순 흉부촬영으로 카테터 tip의 위치를 확인할 수 있다.
- 심낭삼출액이 하루 10~20 ml 이하로 배액 되면 심초음파로 심낭액이 남아있지 않음을 확인한 후 카테터를 제거해볼 수 있다.
- loculated effusion이나 혈전 등이 동반된 경우에는 수술적 방법으로 접근하는 것이 안전하며, 이 경우 조직검사를 병행할 수 있다는 장점이 있다.
3) 심낭암전의 원인 질환에 대한 치료를 병행해야 한다.