패혈증(8) - 패혈증에서 추가로 도움이 되는 치료와 추천되지 않는 치료

 이전 포스팅들은 패혈증 치료의 근간이라 할 수 있는, 수액처치, 항생제의 사용, 환자의 호흡보조와 산소공급 등에 대해 공부해 보았다.
 이번 포스팅에선 패혈증 치료의 근간(?)이라고는 하기 어려우나, 환자들에게 도움이 될만한 전문가 의견이나, 크게 도움이 되지 않아 가이드라인으로는 추천하기 어려운 치료법에 대해 알아보고자 한다.

#. corticosteroid의 사용

- 지속적인 승압제 사용이 필요한 패혈증 쇼크 환자에서는 IV corticosteroid를 사용하길 권고한다.
- 이전 2016년도 가이드라인에서는 적절한 수액 및 승압제를 사용함에도 불구하고도 shock이 지속되는 환자에 한해서 corticosteroid 사용이 도움이 될 수 있다고 되어 있으나 21년도 가이드라인에서는 좀 더 완화된 기준으로 사용을 권고하고 있다.
 

#. Polymyxin B hemoperfusion

- 패혈증이나 패혈증 쇼크 환자에게 polymyxin B hemoperfusion을 사용하지 않도록 권고하고 있다.
- hemoperfusion은 sepsis 상황에서 과도하게 분비되는 toxin, endotoxin, cytokine 등을 제거할 목적으로 polymyxin B라는 필터를 사용한 투석치료 방법이다.
 

#. 기타 권고되는 치료들...

- 다소 제한된 기준으로 수혈을 하도록 권고한다. 일반적인 패혈증 환자에서 RBC 수혈의 기준은 Hb 7.0g/dL이다.
- 위장 출혈의 위험이 높은 환자에서는 소화기궤양(ulcer) 및 그로 인한 출혈을 예방하기 위해 stress ulcer prophylaxis를 하도록 권고한다. 위장출혈의 위험 요소로는 쇼크(shock), 만성 간질환(chronic liver disease), 응고병증(coagulopathy) 등이 있다. 
- 특별한 금기증이 없다면 정맥혈전증과 그로 인한 폐색전증을 예방하기 위해 예방적으로 anticoagulation을 사용하도록 권고한다. LMWH(low molecular weighted heparin)의 사용을 추천한다. 약물을 사용하는 경우엔 정맥혈전증을 예방하기 위한 기계장치를 동시에 사용하지 않아야 한다.
- 급성신손상(Acute kidney injury, AKI)이 동반된 패혈증, 패혈증 쇼크 환자에서는 적응증이 된다면 continuous 또는 intermittent renal replacement therapy(RRT, 신대체요법)를 적극 고려한다. 하지만, 적응증에 해당하지 않는다면 RRT를 하지 않도록 한다.
- serum glucose level이 180mg/dL을 초과하는 경우엔 insulin 사용을 적극 고려한다. 이상적인 혈중 glucose level은 144~180mg/dL이다.
- severe metabolic acidemia(pH < 7.2)나 AKIN** stage 2 또는 3에 해당하는 AKI가 생긴 경우엔 sodium bicarbonate를 사용하도록 한다. 다만, hypoperfusion으로 인한 lactic acidemia를 동반한 패혈증 환자에서 이를 교정할 목적으로 sodium bicarbonate therapy를 사용하는 것은 권고하지 않는다.
- 가능한 빠르게 경장영양(enteral feeding)을 시작하도록 한다. 일반적으론 72시간 이내 경장영양을 시작하길 권고한다.
 
** AKIN stage :

acute kidney injury (급성 신손상)의 정도를 분류한 두 가지 기준이 있는데, 바로 RIFLE과 AKIN이다. AKIN은 acute kidney injury network의 약어로, 환자의 serum Cr(creatinine)의 수치나 소변량(urine output)을 기준으로 급성신손상의 정도를 3가지 단계로 구분한 것이다. Stage 3에 해당하는 환자들은 RRT(신대체요법)을 고려하도록 하고 있다. 

(급성신손상의 정도를 구분하는 기준, RIFLE과 AKIN, 세계적으로 사용되는 기준이다.)

 
 

#. 추천되지 않는 치료들...

- IVIG(intravenous immunoglobulin)의 사용을 권고하지 않는다.
- IV vitamin C를 사용하지 않는다.