패혈증(6) - 감염의 조절, antimicrobial agent(항균제)

 일반적으로 감염을 조절하기 위한 약으로 항생제를 쉽게 떠올린다. 하지만, 항생제는 세균에 특화된 항균제일뿐, 다양한 항균제들이 존재한다.

(항균제(antimicrobial)의 종류로 항생제(antibiotics), 항바이러스제(antivirals), 항기생충제(antiparasitic agents), 항진균제(antifungals)가 있다.)

 패혈증의 치료의 근간으로 적절한 항생제의 사용이 있는데, 이는 일반적인 감염은 세균에 의한 감염이 많기 때문이다.
 
 그럼 본격적으로 Sepsis guideline의 감염과 관련 내용들을 살펴보도록 하자.
 
 

#. 항균제 투약과 타이밍

 패혈증이나 패혈증 쇼크의 가능성이 높은 환자라면 끊임없이 감염원을 확인하기 위해 환자를 평가해야 하며, 이상적으로는 1시간 이내 항균제의 투약이 이뤄지도록 한다. 만약 환자가 쇼크가 없는 상태에서 패혈증 여부가 불분명하다면, 감염이 아닌 다른 질병상태를 배제하고 되도록이면 3시간 이내 항균제를 투약하길 권고하고 있다.
 
 패혈증, 감염의 가능성이 높지 않다면 항균제 사용을 유보하고 환자를 면밀히 모니터링하면서 경과를 지켜볼 수 있다.
 또한, 패혈증이 의심되는 환자에서 감염의 유무를 판단하는데 도움을 받기 위해 "procalcitonin" level을 측정해 볼 수 있다.
 
 

#. 항생제의 선택

 MRSA(methicillin resistant staphylococcus aureus)에 의한 감염 위험성이 높은 환자들은 MRSA를 커버할 수 있는 항생제 사용을 권고하나, MRSA에 의한 감염 위험성이 낮은 환자들에게는 광범위 항생제를 사용하되, MRSA를 커버할 수 있는 항생제의 사용은 권고하지 않는다.

 MDR(mult-drug resistant) 미생물에 의한 감염 위험성이 높은 환자들은 그람음성균을 커버할 수 있는 항생제를 두 가지 조합하여 사용하도록 권고하고 있으며, MDR 미생물의 위험성이 낮은 환자들은 그람음성균을 커버할 수 있는 항생제를 한 가지만 사용하도록 권고하고 있다.
 

#. 항진균제의 선택

 곰팡이에 의한 패혈증 또는 패혈증 쇼크가 의심되는 상태에선 항진균제 사용을 권고하나, 일반적인 상황에서는 항진균제를 루틴 하게 사용하지는 않는다.

#. 항바이러스제의 선택

 일반적으로 항바이러스제의 사용은 추천하지 않는다.
 

#. 감염원의 조절

 패혈증 및 패혈증 쇼크 환자에서는 빠르게 감염원을 특정할 필요가 있다. 이를 위해 감염의 원인에 대하여 해부학적인 원인에 대한 평가를 시행한다. 감염의 원인이 확인되었다면, 감염 조절을 위한 치료 전략을 세워야 하는데, 단순 항생제 사용뿐만 아니라, 필요한 경우 경피적 배액관 삽입, 배농 등과 같은 intervention(중재술)이나 수술적 치료가 필요한지 평가해야 한다.
 
 예를 들어, 단순 요로감염으로 인한 패혈증에서는 적절한 수액치료 및 항생제 치료가 치료의 근간이 되나, 요로결석으로 인한 복잡 요로감염(complicated urinary tract infection)의 경우엔 요로 폐색을 해결해 주어야 감염 극복이 가능하다. 따라서 PCN(percutaneous nephrostomy, 경피적 신루술)와 같은 중재술을 적극적으로 고려해야 한다.
 수술이 어려운 급성 담낭염 환자에겐 PTGBD를, 복강 내 농양과 같은 경우엔 PCD를 환자의 상황에 맞는 다양한 중재술이 있다. 
 
 또한, 기존에 환자가 가지고 있는 정맥혈 카테터나 기타 장치가 감염원의 원인이 되는지를 평가하고, 필요하다면 빠르게 제거하는 것이 필요하다.
 
 

#. 기타 항생제 사용과 관련된 내용

- 사용하는 항생제의 약동학(pharmacodynamic)과 약력학(pharmacokinetic)적 특성에 따라 사용해야 한다.

- 매일 항생제 사용의 적절성을 평가해야 한다. 해부학적 진단에 따라 감염원이 결정되었다면, 그에 따라 적절한 항생제를 선택하고 변경하는 작업이 필요하다. 이에 더불어 초기 배양검사 결과와 환자의 임상적인 경과에 따라 항생제 반응이 적절한지를 확인하고, 가능하다면 좁은 spectrum의 항생제를 선택하여 변경하는 것이 옳다. 일반적으로 약한 항생제로 step down 하는 것을 de-escalation, 좀 더 광범위한 내성균에 작용하는 항생제로 step up 하는 것을 escalation이라고 한다.
 
- 항생제가 패혈증 치료의 근간이기는 하나, 무분별한 항생제의 사용은 지양해야 한다. 따라서 불필요한 항생제의 사용 기간은 줄이면 줄일수록 좋다. 항생제를 사용하는 목적이 감염의 조절인 만큼, 환자의 감염이 조절되는 선에서 최소한의 기간을 사용해야 한다. 때문에 항생제 중단은 임상의사에게도 상당한 고민거리이며, 언제 항생제를 중단할지를 결정하기 위해 다양한 지표와 근거를 사용하게 된다. 항생제 중단에 도움이 되는 biomarker로는 crp(c-reactive protein)와 procalcitonin이 있다. 하지만 근거 수준이 빈약하여 weak recommendation에 해당하는 내용이다. 
 

** Procalcitonin의 임상적 의미

- 패혈증과 패혈증쇼크와 같이 치명적인 감염상태에 있는 환자(critically ill patients)와 그렇지 않은 환자(non-critically ill patients)를 대상 procalcitonin을 기준으로 항생제 사용기간을 평가한 14개의 RCT연구를 분석하였다.
- 위 연구들을 대상으로 메타분석을 시행하였고, procalcitonin을 이용하여 항생제 사용기간을 결정한 집단(시험군)과 procalcitonin을 사용하지 않고 임상의의 판단에 따라 항생제 사용기간을 결정한 집단(대조군)을 비교했을 때, procalcitonin을 이용한 집단에서 mortality(치명률)이 개선되는 결과가 확인되었다(RR 0.89; 95% CI 0.80–0.99). 하지만, ICU(중환자실)와 병원 입원 기간 별다른 차이가 보이지 않았다. 
- 각 연구들에서 사용한 procalcitonin의 항생제 중단 기준이 달랐고 실험군에 비해 대조군에서 항생제 사용 기간이 더 길었다는 점에서 대조군이 상태가 좋지 않아 mortality가 더 좋지 않게 보고되었을 가능성이 있다. 이러한 점을 고려하여 전체적인 근거 수준을 낮게 평가하였다.