의식없는 환자는 어떻게 밥을 먹나요? L-tube(Levin tube, nasogastric tube)에 대해서

 일반적으로 사람은 입으로 음식을 먹어서 위장관으로 소화 및 흡수를 하여 영양공급을 한다.
 하지만, 의식이 없거나 기관삽관을 해서 필연적으로 입으로 식사를 하지 못하는 경우가 있다.
 
 정맥주사를 통한 수액으로 영양공급을 할 수 있으나, 이는 장기간 사용하기 어렵고 정맥을 통한 영양공급보다는 장을 통한 영양공급(이를 경장영양이라고 한다.)이 환자에게 이득이 많기 때문에 추천된다.
 

 그렇다면, 이런 경우엔 어떻게 영양공급을 해야 할까?

 
 이 경우 쉽게 선택할 수 있는 것이 바로 nasogastric tube(비위관)이라고 하는 것이다. 임상에서는 제품을 개발한 사람의 이름을 딴 상품명으로 Levin tube, L-tube(엘튜브)라고 부른다.
 

(Levin tube, nasogastric tube의 모양, 기본적으로는 투명하고 길다란 실리콘 튜브이다.)

 위 사진처럼 투명하고 기다란 실리콘 튜브로 되어있다.
 이 기다란 튜브를 환자의 콧구멍을 통하여 비인두(nasopharynx), 식도(esophagus)를 지나 위(stomach)까지 넣게 된다.
 

#. 어떻게, 얼마나 넣는가?

 일단 코를 통해 튜브를 밀어 넣게 된다면, 튜브가 갈 수 있는 곳은 크게 3군데다. 1) 환자의 구강~입인두(oropharynx) 공간에서 돌돌 말리거나, 아래쪽으로 내려가는 경우엔 2) 정상적으로 식도로 내려가거나 3) 기도(airway) 쪽으로 지나가는 경우도 있다. 
 콧줄을 넣을 때는 환자의 협조가 중요한데, L-tube가 인두를 지나 목 후면(posterior wall)을 쓸고 내려갈 때 발생하는 구역반사를 참고 음식이나 물을 먹듯이 튜브를 삼켜주는 것이 중요하다. 그렇지 않으면 사레들린 것처럼 기침을 반복하다가  L-tube가 입안에 꼬이거나 기도 쪽으로 넘어가게 된다. 
 하지만 실제 임상에서 L-tube를 넣는 환자들은 위에서 언급한 바와 같이 의식이 분명치 않거나, 기관삽관을 한 경우가 많다. 따라서 환자의 협조를 구하기 어려운 경우가 많다.
 기관삽관을 한 경우엔 성대를 지나 기관(trachea)으로 삽관된 튜브(E-tube, endotracheal tube)가 지나가기 때문에 여기로 L-tube가 들어가기는 쉽지 않다. 하지만 혀나, E-tube가 중력으로 인해 인두뒤 공간을 막고 있는 경우가 많기 때문에, 살짝 혀와 E-tube를 앞쪽으로 당기면서 L-tube를 밀어 넣으면 쉽게 식도로 넘길 수 있다.
 이 경우가 아니라면 어쩔 수 없이 환자를 적절한 자세로 위치시키고 여러 번 시도하거나, 어느 정도 텐션이 있는 guidewire를 이용하여 인두 후벽을 긁으면서 식도로 밀어 넣는 방법이 있다.
 
 이 튜브의 길이는 대략 120cm 정도 되는데, 일반적인 성인들은 대략 60~70cm 정도 깊이까지 밀어 넣게 된다.
 

#. 위장까지 들어갔는지 어떻게 확인할까?

 L-tube를 일단 60~70cm 정도 밀어 넣었고, 환자의 입안을 살피는데 튜브가 말려있는 것이 보이지 않는다면 우선은 입인두 공간을 넘어 아래쪽으로 내려갔을 가능성이 높다.
 이때, L-tube의 끝이 우리가 목표한 위장(stomach)에 잘 도달하였는지 확인하는 몇 가지 방법이 있다.
 

1) 50CC 주사기를 이용한 공기 주입

 L-tube의 반대쪽 끝에 50cc 주사기에 공기를 충전하여 연결하고 밀어 넣으면서 환자의 명치~상복부 쪽에 청진을 해보는 방법이 있다. L-tube가 잘 들어갔다면, 주사기로 밀어 넣은 공기로 인해 위장이 팽창하며 꾸르륵하는 소리를 들을 수 있다.
입에서 말리는 경우엔 공기가 빠지는 소리가 입안에서 들리거나 꺾인 튜브로 인해 공기주입 자체가 안되게 된다.
기도로 L-tube가 들어간 경우엔 복강 내 소리가 잘 안 들리고 환자가 반복되는 기침 및 저산소증을 보일 수 있다.

2) X ray를 이용한 확인

(L-tube의 실제모습, x ray에서 보일 수 있도록 파란 실선이 마킹되어 있으며, 빨간 동그라미 부분은 음식물이 드나들수 있는 구멍이다.)

기본적으로 환자의 몸에 거치되거나 들어갈 수 있는 의료용 장비는 x ray를 통해 확인할 수 있도록 되어 있다. L-tube도 마찬가지인데 사진에서 보는 파란색 라인이 바로 x ray에 감지되게 해주는 역할을 한다.
따라서 x ray(주로는 chest x ray를 시행한다)를 이용하여 L-tube가 잘 위치해 있는지 확인하면 된다.

(L-tube의 파란색 줄이 x ray에서는 하얗게 보인다. 실선이 끊어진 부분이 확인 된다)

위 x ray처럼 L-tube의 파란색 실선이 x ray를 반사하여 흰 실선으로 보이게 되며, L-tube의 구멍 또한 실선이 끊어진 부분으로 확인이 가능하다. 저 구멍 부분이 하부 식도괄약근을 넘어 위장으로 넘어가 있어야 튜브를 통해 음식물을 공급할 때 식도가 아닌 위장으로 음식이 들어갈 수 있다.

 

#. 어떻게 고정하는가?

 정확히 위장에 들어간 것을 확인했다면, 이후엔 tube를 고정해야 한다.
 코에 넣은 튜브를 고정하는 방법은 비교적 원시적이다. 의료용 테이프등을 이용하여 환자 몸에 부착을 하면 된다. 요즘엔 아래와 같은 'L'자 모양의 테이프가 보급화 되어 있어 넓은 쪽은 환자의 코에, 좁은 쪽은 L-tube를 돌돌 말아서 고정을 하게 된다. 

(L-tube를 코에 고정시키는 의료용 테이프)