패혈증(4) - 혈역학적 안정을 위한 치료(Hemodynamic management)

#. Early Goal Directed Therapy

- early identification
- lactate
- cultures
- antibiotics
- fluid

 

 지난 포스팅에서 패혈증 환자의 초기 처치로 EGDT(early goal directed therapy)에 대해 알아보았다.

 패혈증 환자의 치료에서 중요한 것으로 적절한 조직 관류를 유지하고, 이로 인해 몸을 망가뜨리는 극심한 inflammatory reaction을 줄이는 것이 필요하다.

 때문에 환자의 혈압을 적절히 유지할 필요가 있고, 이를 달성하기 위해 수액처치와 승압제를 사용하게 된다. 이를 종합하여 Hemodynamic management라 일컫는다.

 

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#. fluid management

- 패혈증 또는 패혈증 쇼크 환자의 소생 치료를 위해서는 다른 용액보다는 crystalloid를 사용하길 권장하고, 그중에서도 balanced crystalloid(Plasma A solution, Ringer's lactate solution 등)의 사용을 권장한다. 

- crystalloid : 0.9% saline, plasma A solution, Ringer's lactate solution 등

- 대용량의 수액을 사용하게 될 경우엔 albumin을 함께 사용하는 것을 고려할 수 있다.

- starches, mannitol과 같은 colloid 용액의 사용은 추천하지 않는다.

 

- 패혈증 환자에서 fluid resuscitation은 저렴한 비용으로, 어디에서나 접근성 높게 시행할 수 있는 처치로 아주 중요한 부분이다. 과거 수많은 데이터를 바탕으로 colloid 보다 crystalloid fluid가 우월한 것은 입증되었으나, 어떠한 용액이 최적의 선택인지에 대한 논란은 현재까지도 이어지고 있다.

 이름과는 달리 정상이 아닌 normal saline(0.9% sodium chloride)은 hyperchloremic metabolic acidosis, renal vasoconstriction, cytokine secretion, acute kidney injury를 유발하는 것과 관련 있는 것으로 밝혀짐으로써 다양한 버퍼와 조성을 갖고 있는 balanced fluid가 개발되었고, 최근 다양한 논문들에서는 balanced fluid가 normal saline과 비교했을 때 mortality에 개선이 있는 것으로 확인되고 있다.

 

- 초기 수액처치 이후엔 어떤 전략을 취해야 하는가?

 아직까지는 문헌을 통해 명확한 방법이 제시되지는 않았다. 하지만 환자의 기저병력과 현재 상태와 체액량 등을 고려하여 과량의 수액이 지속적으로 필요한 상황인지, 적절한 양의 유지수액만 필요한지 평가를 하고 수액을 유지하게 된다. 환자의 영양상태, 소변량, 수술이나 처치로 인한 3rd space loss가 있는지 등의 여부를 종합하여 결정하게 되고, 치료 도중에도 주기적으로 chest x ray 및 환자의 상태를 평가하여 수액량을 능동적으로 조절해야 한다.

 

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#. Vasoactive agents

- 패혈증 쇼크 환자에게는 1st line therapy로 Norepinephrine(NE, 노르에피네프린)을 사용하도록 권고 하고 있다.

- 초기 혈압은 mean arterial pressure(MAP) ≥ 65 mmHg를 목표로 한다.

- Dopamine; high quality evidence

- Vasopressin; moderate-quality evidence

- Epinephrine; low-quality evidence

- Selepressin; low-quality evidence

- angiotensin II; very low-quality evidence

- 최초 norepinephrine을 사용하여 MAP(mean aterial pressure) 유지되지 않는다면 NE의 용량을 무한정 증량하기보다는 vasopressin을 사용하길 권고하고 있다. norepinephrine의 용량이 0.25~0.5 ug/kg/min 정도일 때 vasopressin을 시작하도록 권고 하고 있다.

- Norepinephrine과 vasopressin을 사용함에도 혈압이 낮다면, epinephrine을 사용하도록 권고하고 있다.

- 가능하다면 침습적인 동맥혈압을 측정하여 환자의 혈압을 모니터 하도록 한다.

- 중심정맥관을 통해 승압제를 사용하는 것이 좋으나, 중심정맥관을 확보하기 위해 승압제 사용이 지연되는것은 옳지 않다. 따라서 초기 승압제 사용은 말단 정맥로(peripheral IV route)를 이용하도록 한다.

 

#. Inotropes

- 심장기능의 저하로 적절한 수액처치 및 혈압에도 불구하고 말단 장기의 저관류(hypoperfusion)이 지속된다면, norepinephrine에 dobutamine을 추가하여 사용하거나 epinephrine을 단독으로 사용하길 권고한다.

- 반대로 위와 같은 상황에서 levosimendan을 사용하지 말도록 권고한다.

 

(SCC guideline에서 제시한 패혈증쇼크 환자의 혈압을 유지하기 위한 전략)