급성 충수돌기염(acute appendicitis)(2)-치료 최신지견

지난 포스팅에 이어 급성 충수돌기염의 치료에 대하여 최신 지견에 대해 알아보도록 하자.
예전에는 무조건 수술을 하는 경우가 많았는데, 최근들어 초기 충수돌기염의 경우엔 수술보다는 비수술적 치료로 접근하는 경우가 많아진 것 같다.

필자의 지식 업데이트를 위해 2020년도 world society of Emergency Surgey (WSES) 그룹에서 발표한 가이드라인에 대해 공부해보고자 한다.

World journal of emergency surgery 에 2020년도 게제된
Diagnosis and Treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines
(출처 : https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-020-00306-3)

WSES : World Society of Emergency Surgery

#. Background
acute appendicitis의 incidence in developed countries: 5.7~50/100,000 빈도
peak age: 10 / 30
perforation이 동반되는 경우: 16~40%
진단 : 초음파, CT, MRI

19세기부터 치료는 appendectomy, 최근엔 laparoscopic appendectomy
최근 20년동안 수술 후 합병증 및 비용문제로 비침습적인 치료에 대한 관심이 늘어나고 있다.
(복강경 수술과 같은 최소침습수술의 도입으로 수술 비용은 늘어났다.)
대표적인 수술 후 합병증은 상처 감염, 복강 내 농양 및 장폐색이 있다.
합병증 발생률: 개복술은 11.1%, 복강경은 8.7% 정도 수준.

#. Material and Method
급성 충수염 수술 경험이 풍부한 6명의 외과 의사를 초청하여 2020 Jerusalem guideline을 개정함.

성인은 물론 1-16세 소아,청소년을 연구에 포함.
다만, 1세 미만의 신생아, 영아는 제외

7개의 main topic에 대해 논의
(1) diagnosis
(2) non-perative management of uncomplicated AA
(3) timing of appendectomy and inhospital delay
(4) surgical treatment
(5) intra-operative grading of AA
(6) management of perforated AA with phlegmon or abscess
(7) antibiotic prophylaxis and postoperative antibiotic treatment.

총 984개의 문헌을 검색, 157개의 논문에서 위 7가지 주제에 대한 답을 요약함.

내용이 방대하므로, 치료와 관련된 부분만 요약!
Topic (2) Non-operative management of uncomplicated acute appendicitis 에 해당하는 부분.

Q1. 성인, uncomplicated acute appendicitis에서 항생제를 사용/사용하지 않는 것이 효과적이고 안전한가?
acute appendicitis에서 수술을 받지 않는 경우엔 5년 이내 재발률이 39%에 달한다.
다만, 항생제를 사용하는 비수술적치료의 경우엔 5년 전체 합병증 발생률이 수술에 비해 더 낮다. 다만, uncomplicated acute appendicitis이고, appendicolith가 없어야 함. (소아 환자도 동일)
* 주의할 점은 임산부에서는 항생제를 사용하는 비수술적 치료법의 효과가 아직 입증되지 못했기에 수술적 치료가 원칙이다.
*uncomplicated acute appendicitis : the absence of appendicolith, abscess, perforation and tumour

Q2.3 uncomplicated acute appendicitis에서 가장 좋은 비수술적 치료는 무엇인가?
초기 IV 항생제 사용 이후 경구 항생제로 변환하여 투약한다.
IV Antibioitics
- Amoxicillin/clavulanate 1.2–2.2 g 6-hourly
- ceftriazone 2 g 24-hourly + metronidazole 500 mg 6-hourly
- cefotaxime 2 g 8-hourly + metronidazole 500 mg 6-hourly

만약, beta lactam allergy가 있다면
- Ciprofloxacin 400 mg 8-hourly + metronidazole 500 mg 6-hourly
- Moxifloxacin 400 mg 24-hourly

지역사회 ESBL producing 균주에 의한 감염이 많다면,
- Ertapenem 1 g 24-hourly
- tigecycline 100 mg initial dose, then 50 mg 12-hourly

* 현재 APPAC III trial 을 uncomplicated acute appendicitis에서 항생제를 사용하는 군과, placebo를 사용하는 대조군을 multicenter, double blind, randomized controlled study로 연구중에 있음. 이 결과에 따라서 uncomplicated acute appendicitis의 치료가 바뀔 수 있음.


#. 기타 알아두면 좋은 점.
* 수술적 치료는 진단 24시간 이내 하는것을 권장한다.
* 수술적 치료는 open surgery보다 laparoscopic surgery가 우월하다. (통증 및 수술 후 QoL 관점에서)
* single incision 보다는 three trocar technique이 수술 시간이 짧고, 수술 후 통증 및 수술부위 감염 위험성도 적다.
* 충수주변 농양이 동반된 경우엔 숙련된 외과의사가 있다면 수술적 치료도 가능, 숙련된 외과의사가 없다면 Percuanteous drainage를 시행하자
* 수술전 항생제 사용: uncomplicated appendicitis일 경우엔 skin incision 0~60분 전에 single dose broad spectrum Abx.를 추천.
* 수술후 항생제 사용 : complicated appendicitis일 경우에 수술후 3-5일 정도 항생제 사용을 추천.