게실(diverticula)과 게실염(diverticulitis)

#. 게실과 게실염

 게실염(diverticulitis)은 게실(disverticula)에 생긴 염증을 뜻한다.
 게실이란, 소화기관의 장벽이 늘어나서 작은 주머니처럼 늘어난 구조물을 뜻한다. 주로 대장에 생기며, 그 크기는 5~10mm 정도이다.

(내시경으로 대장 안쪽에서 게실을 본 모습)

 돌출되는 장벽이 점막과 점막하층에 국한되어 생기는 경우는 가성 게실(false diverticula)라고 하며, 근육층까지 포함하여 생기는 경우를 진성 게실(true diverticula)라고 한다.
 가성 게실은 후천적으로 발생하고, 좌측 하행대장에서 여러 개가 동시에 발생하는 경우가 흔하다. 반면, 진성 게실은 선천적으로 발생하며, 동양인에게서 흔히 발생하는 것으로 알려져 있다. 
 게실에 염증이 발생한 경우를 게실염이라고 하며, 과거에는 급성충수돌기염(acute appendicitis)처럼 수술적 치료가 근간이 되었으나, 시간이 지나며 이전보다 경미한 질환으로 밝혀짐에 따라 최근엔 대부분 보존적 치료로 접근하고 있다.
 하지만, 진단 된 게실염의 15% 정도는 합병증을 동반하고 있으며 경우에 따라선 수술적 치료가 필요하기도 하다.

#. 병태생리(Pathophysiology)

  현재까지 알려지기론 후천적으로 생기는 거짓 게실은 나이가 들면서 대장의 탄력이 떨어지고, 장벽의 혈관과 근육 사이에 틈이 생기고, 숙변이나 장의 운동으로 인해 장 내부의 압력이 증가하게 되면서 게실(diverticula)이 형성되는 것으로 알려져 있다.

(게실과 게실염을 모식화 한 그림)

 게실염이 발생한 조직을 현미경으로 확인해보면 염증성 장질환(IBD, inflammatory bowel disease)이나 과민성 장증후군(irritable bowel syndrome)에서 보이는 염증성 변화들이 확인된다. 하지만 이러한 변화의 정확한 기전은 규명되지 않았으나 형성된 게실이 음식물이나 대변에 의해 폐색이 유발되면 게실 안쪽에 염증이 유발되는 것으로 이해하고 있다.

 일반적으로 관련되어 있는 세균들은 혐기성 균들로 E. coli, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Bacteroides, Clostridium, Peptostreptococcus 등이 관련있는 것으로 알려져 있다.
 흡연과 비만이 위험인자로 알려져 있고, 고단백/고지방/저섬유질 음식을 섭취하는 국가에서 발생 빈도가 높다.(개발도상국 보다는 선진국에서 발병률이 높은편이다.)

 

#. 진단(Diagnosis)

1) 임상증상

 복통과 함께 발열 증상을 보이는 경우가 흔하다.
 좌측 대장의 게실염으로 인한 통증은 좌하복부 통증으로 발현되고, 우측 대장의 게실염이나 일부 심하게 굽어진 S자 결장부위의 게실염의 경우엔 우하복부나 하복부 통증으로 발현하기도 한다. 따라서 복부 검진상 국소 압통이 동반된 복통의 경우엔 게실염을 감별하기 위해 복부 CT 검사를 고려하게 된다.
 

2) 혈액검사

 게실염을 혈액검사로 확진하지는 않으나, 다른 질환과의 감별, 그리고 게실염의 정도를 판단하는데 보조적인 정보를 얻기 위해 혈액검사를 시행한다. CBC, CRP, renal panel, liver panel, urinalysis 등의 검사를 시행하게 된다. 
 

3) 영상검사 (CT abdomen & pelvis, contrast-enhanced)

- 과거 급성 게실염(acute diverticulitis)를 진단받을 당시와 비슷한 양상의 통증, 그리고 지난번 진단 시 보존적인 치료로 큰 문제없이 치료가 되었다면, 동일한 증상으로 내원 시 CT 검사를 반복할 필요 없이 acute diverticulitis라고 생각하고 치료해 볼 수 있다. 
 
- 이전 게실염과 증상이나 양상이 다르다면, 다른 복강내 감염 원인을 감별하거나 게실염의 합병증 동반여부를 확인하기 위해 CT 검사를 고려하게 된다. 
- 영상 소견으로 단순하게 게실의 염증만 동반된 경우를 합병증을 동반하지 않는 게실염(uncomplicated diverticulitis)이라고 하며, 게실 주변으로 농양(abscess), 협착(stricture), 폐색(obstruction), 천공(perforation), 누공(fistula)을 동반하는 경우를 합병증을 동반한 게실염(complicated diverticulitis)라고 한다. 

 

#. 치료(Treatment)

 게실염의 중증도에 따라 치료 방법이 다르다.

1) 합병증을 동반하지 않는 단순 게실염(uncomplicated diverticulitis)의 치료
- 환자의 증상 정도, 식이가능 여부에 따라 입원치료를 할지 외래 추적관찰을 할지 결정을 하게 된다. 혈액검사를 통해 확인한 백혈구 수치와 염증수치는 절대적인 기준이 있는 것은 아니나, 환자의 중증도를 확인하는데 보조적으로 참고하게 된다.
- 치료의 근간은 항생제*와 더불어 금식 또는 가벼운 식사로 장을 쉬어주는 것이다.
- 다만 최근 여러 연구들을 통해 경미한 경우엔 항생제 없이도 치료하여도 치료 결과에 큰 차이가 없는 것으로 확인되었다. 따라서, CT 촬영으로 합병증이 동반되지 않음을 확인하였고, 그 정도가 경미하다면 항생제 없이 경과 관찰 가능하다.
- 현재 상태는 경미하더라도, 환자 요인으로 치료 실패 가능성이 높거나, 합병증 발생 가능성이 높다면** 초기부터 입원치료를 고려한다. 

* 항생제의 선택
- 외래 환자, 경구 항생제
metronidazole 500mg qid 
+ 
ciprofloxacin 750mg bid / levofloxacin 750mg qd / trimethoprim-sulfamethoxazole 160/800mg bid
/ cefuroxim 500mg bid
 

- 입원 환자, 주사 항생제
metronidazole 500mg q6hrs + ceftriaxone 1-2 gram qd를 주로 사용하고, 
염증이 심하거나 합병증이 동반된 경우엔 carbapenem이나 piperacillin/tazobactam 을 사용할 수 있다.

** 게실염 합병증 및 치료 실패 가능성이 높은 경우
- 나이 > 70세
- 기저병력(암이나, 심폐질환 등) 많은 경우
- 스스로 본인 몸을 돌보기 어려운 경우
- 검진상 복부 압통이나 국소 복막염의 징후가 있는 경우 
- 혈액검사 결과 (WBC > 11,000 , CRP > 9.0 mg/dL) 인 경우
- sepsis 의 징후가 있는 경우
- CT 소견으로 diverticulitis 주변 fluid collection 이 있는 경우, 염증이 발생한 대장의 길이가 긴 경우(65~85mm 이상), diverticulum 자체가 2cm 이상인 경우


2) 합병증을 동반한 게실염(complicated diverticulitis)
- 입원하여 치료한다.
- 주사 항생제를 투약한다.
metronidazole 500mg q6 hrs + ceftriaxone 1-2 gram qd를 주로 사용하고, 
중증도가 높은 경우엔 carbapenem이나 piperacillin/tazobactam 을 사용할 수 있다.
- 합병증 동반 여부에 따라 추가적인 치료를 고려하게 되는데, Hinchey classification***을 이용하여 중증도를 분류한다.
 
*** Hinchey classification

- stage1은 대장주변에 국한된 염증으로 일차적으로 항생제치료를 시행한다.
- stage 2는 다소 큰 크기의 농양이 동반된 게실염이다. 동반된 농양의 크기가 3cm 이상이라면 경피적배액술(PCD)을 시행할 수 있고, 경우에 따라서 일차 치료가 실패하거나 질병의 악화로 천공이 동반된 경우엔 수술적 치료가 필요할 수 있다. 
- stage 3 이상에서는 천공으로 인해 복막염이 발생한 상태로 응급 수술이 필요하게 되며, 이와 같은 경우 환자 치명률이 stage 3에서는 13% 정도, stage 4에서는 40%를 넘게 된다.