하부 위장관 출혈(Lower GI bleeding), 혈변

(Discord의 midjourney에서 hematochezia, AVM, diverticulosis로 합성한 이미지)

 

상부위장관에 비해서 빈도는 적은 편이나 하부위장관에서도 출혈이 발생할 수 있다.

이번 포스팅에서는 하부위장관 출혈에 대해 알아보자.

 

1. 원인
1-1. diverticulosis
diverticulum의 penetrating artery의 erosion에 의해서 주로 발생한다.
좌측 보다 우측 대장의 diverticulum에서 출혈이 빈번하며, 대량 출혈이 생길 수 있으나, 소량의 출혈은 대부분 스스로 멈춘다.

1-2. vascular ectasia
AVM (arteriovenous malformation), angiodysplasia와 같은 이상 혈관을 포함하여 혈관 확장되어 출혈이 발생하는 경우이다.

1-3. ischemic colitis and mesenteric ischemia
구조적으로 대장의 빈약한 혈액순환으로 인해 생기기 쉽다.
대동맥 파열, 혈관염, 심혈관 질환, 내장혈류감소를 유발하거나 장운동을 방해하는 약물을 복용하는 경우 생길 수 있다.
대부분은 스스로 좋아지는 경우가 많으나, 일부에서는 수술적으로 장절제가 필요한 경우가 있다.
SMA(superior mesenteric artery)의 thrombosis 나 embolism, mesenteric vein의 thrombosis가 있는 경우 bowel ischemia에서 necrosis로 진행할 수 있고, 이런 경우 mortality가 50%에 육박할 정도로 예후가 좋지 않다.

1-4. meckel's diverticulum
회장 말단(terminal ileum)에 주로 발견되며, 태아시절 모체와 태아를 이어주던 관이 출생 후에도 남겨져 정상장에서 돌출된 형태를 띠게 되는데 이를 멕켈 게실이라고 부른다.
대부분 증상이 없으나, 위장출혈이 나타날 수 있다.

1-5. hemorrhoids
항문 주변부 치핵으로 인해 출혈 발생할 수 있다.
다만, 대량의 혈변은 드문편이다.

1-6. other cause
종양, 자궁내막증, 시술 관련(내시경 조직검사, 전립선 조직검사), ulcer, radiation colitis, 용종, rectal varix 등에 의해서도 출혈이 생길 수 있다.


2. 진단
- 병력상 혈변(Hematochezia) 증상을 보인다.
- 하부 위장관 출혈은 주로 선홍색 피색깔을 보인다.
- hypotension, tachycardia, tachypnea, syncope을 동반할 경우 대량출혈의 가능성이 있으므로, 주의가 필요하다.
- 직장수지검사(DRE)를 통해서 항문질환의 여부 또는 직장에 담겨 있는 혈변의 양상을 확인할 수 있다.
- 혈액검사에서 Hb 및 Hct은 급성기 출혈 정도를 반영하지 못할 수 있다. 다만, hemoglobin의 위장흡수로 인해 BUN의 상승 소견을 보인다. (BUN to Cr ratio of > 30:1)
- angio CT : 일부 출혈의 원인을 감별하거나, active bleeding 소견을 확인 할 수 있다.

3. 치료
- 활력 징후를 안정화시킨다.
- 수액, 수혈, 산소 적용.
- 내시경 (sigmoidoscopy, colonoscopy) 및 지혈술을 시행한다.
- embolization : angio CT에서 active bleeding 소견을 확인했다면, 그리고 당장 내시경을 하기 어려운 상황인데 환자의 활력징후가 흔들린다면 vascular intervention으로 embolization을 고려할 수 있다. 
- 수술적 치료 : 이도 저도 안된다면 출혈이 생기는 부분의 장을 절제하는 수술을 고려한다.