상부 위장관 출혈(Upper GI bleeding); 토혈, 흑색변

관상동맥질환(협심증, 심근경색), 부정맥(심방세동, 심방조동), 허혈성 뇌졸중(ischemic stroke), 심장판막 수술 등 다양한 이유로 항혈소판제, 항응고제를 복용하고 있는 환자들이 꾸준히 늘어나고 있다.
응급실에 근무하면서도 내원하는 중년 이상의 환자분들을 보면 아스피린이나 clopidogrel 과 같은 항혈소판제를 대부분 복용하고 있다.
이런 약물들은 혈액응고를 방해하는 작용을 하기 때문에, 출혈 위험성이 있다. 그 중 가장 빈번히 생길 수 있는 증상이 위장출혈이 아닌가 싶다.
오늘은 그 중에서도 상부위장관 출혈(위/십이지장 출혈)에 대해 알아보도록 하자!

(Discord의 midjourney에서 hematemesis, peptic ulcer, gastritis로 만들어낸 이미지)

1. 원인
- peptic ulcer disease (소화성 궤양)
가장 흔한 상부위장관 출혈의 원인이 아닐까 싶다. 궤양이 심해지면서 장점막이 손상되면 출혈이 생기는 형태이다. 단순 위염에 의한 출혈보다 출혈량이 많고, 심한경우 CT에서도 확인가능하다.
aspirin의 사용, NSAIDs의 사용, smoking이 위험요소로 작용하는 것으로 알려져있다.
- erosive gastritis and esophagitis
염증으로 장점막에 미란성 손상이 생기면서 출혈이 생기는 경우이다. 우리가 피부에 찰과상이 생기면서 나는 출혈과 비슷하기에 출혈량이 아주 많지는 않다.
스트레스, NSAIDs, alcohol, infection, toxic ingestion, radiation, 그리고 mechanical ventilation도 위험인자로 알려져 있다.
- esophageal and gastric varix (정맥류 출혈)
간경화가 있는 환자에서 합병증으로 문맥혈압이 높아지게 되면 정맥혈관의 압력이 높아지면서 식도, 위, 직장의 정맥이 늘어나게 되고 늘어난 혈관에서 출혈이 생기는 경우 정맥류 출혈이라고 한다. 간경화 환자의 가장 무서운 합병증 중에 하나이며, 출혈량도 많은 편이기에 사망 위험성도 높은 편이다.
- mallory-weiss syndrome
위식도 경계부의 gastroesophageal junction에 세로방향으로 발생하는 점막층의 찢김이다. 주로 반복되는 구토, 복압이 증가하는 상황에서 발생하며, 가장 흔한 병력은 술을 진탕 마시고 구토를 반복하다가 피를 토하는 경우이다.
- Deiulafory lesions
점막의 submucosa를 뚫고 노출된 동맥에서 생기는 출혈로 위장의 소만곡에서 가장 흔히 발견된다.
- 기타: AVM(ateriovenous malformation), malignancy 등 다른 원인으로도 위장출혈이 발생할 수 있음.

2. 진단
2-1. 신체검진
- 토사물을 육안으로 확인했을 때, 피색깔/밤색/커피색 양상
- 출혈량이 많을 경우 저혈압, 빈맥, 빈호흡 이 생길 수 있다.
- 직장수지검사(DRE, digital rectal examination)을 시행하여 흑색변/혈변의 여부를 확인한다.

2-2. 혈액검사
- ABO/Rh type, antibody 확인 -> 응급 수혈을 위해 필요할 수 있음.
- CBC : Hemoglobin, hematocrit를 확인 위해 필요. 다만, 급성기 혈액 손실량은 혈액검사에 반영되지 않을 수 있음.
- BUN : 상부 위장관 출혈에서는 hemoglobin의 소화/흡수로 상승 할 수 있음.
- coagulation study : 다른 혈액 응고와 관련된 문제가 있을 수 있으므로, 확인 필요함.
- lactate : cardiac or mesenteric ischemia의 결과로 상승 할 수 있음.

2-3. nasogastric lavage (위세척)
- nasogatric tube (L-tube, 콧줄)을 넣고, normal saline을 주입하여 irrigation을 시행하여 위장 출혈 여부를 확인한다.
- 세척을 하지 않고 단순히 흡인하여 확인하는 경우에는 출혈 여부를 명확히 평가하기 어렵다. 때문에 반드시 세척을 하여 확인해야 한다.
- 위장에서 출혈이 있을 경우엔 혈액 잔여물을 확인할 수 있으며, 선홍빛 붉은 혈액이 확인 될 경우엔 출혈이 현재 진행형일 수 있다.
- 위(stomach)를 넘어 duodenum에서 출혈이 있는 경우에는 gastric lavage에서도 출혈이 보이지 않을 수 있다.

2-4. bleeding CT angio
조영제를 사용한 복부 CT를 촬영하여 현재 출혈이 있을만한 위치를 확인하고 조영제가 누출되는지 여부를 확인하여 active bleeding 여부를 확인 할 수 있다.
3. 치료
- 응급실에 위장 출혈로 내원한 환자의 가장 중요한 치료는 혈역학적 안정 상태를 유지하는 것이다.
- 환자의 상태에 따라 수액처치, 승압제 사용, 수혈이 필요할 수 있다.

3-1. 수혈
Hb =< 7 g/dL (고령의 환자거나 동반 질환이 있는 경우엔 =< 9 g/dL)을 기준으로 수혈 고려 대량 수혈이 필요할 경우엔 말초 혈관에 큰 사이즈의 정맥로를 최소 2군데 이상 확보해야 하며, MAC catheter라는 중심정맥관을 고려하기도 한다. 3-1. 응고인자를 교정
부정맥이나 판막수술로 항응고제를 복용하는 분이나, 협심증/심근경색, 뇌졸중 등으로 항혈소판제를 복용중인 환자
INR 이 상승 되어 있거나, platelets count < 50,000 인 경우엔 교정이 필요함.

3-2. proton pump inhibitor
peptic ulcer disease로 인한 출혈에서 중요.
PPI를 bolus 이후 3일간 continuous infusion 유지 한다. varix bleeding이 의심되는 상황에서도 ulcer bleeding 배제가 안된 경우엔 일반적으로 PPI를 loading, continuous infusion을 한다.

3-3. somatostatin analogues / octreotide
octreotide는 somatostatin의 long ancting analogue이다.
somatostatin은 위산분비를 억제하고, 위/십이지장 점막의 혈류를 줄이고, 내장혈관의 수축작용을 한다.
* 50 ug bolus -> 25~50 ug/h continuous infusion

3-4. 항생제, 장운동 촉진제
간경화가 있는 환자의 경우엔 면역 기능이 저하되어 있고, 위장관계를 통한 장내세균 감염이 빈번히 생기므로, 예방적으로 항생제를 사용하는것이 환자 예후에 도움이 된다.

또한, 환자의 구토 증상 조절과 원활한 내시경 검사를 위해 metoclopramide와 같은 장운동 촉진제를 사용하는것이 도움이 된다.

3-5. 내시경
가장 중요한 진단 및 치료 툴이다.
혈역학적으로 불안정한 환자는 적절한 소생치료 후 6-24시간 이내,
혈역학적으로 안정된 환자는 12~36시간 이내 내시경을 하는것이 환자 예후에 좋음.

내시경적 치료로 varix bleeding은 variceal ligation, sclerotherapy를 고려할 수 있고, 다른 병변에 대해서는 hemoclipping이나 thermocoagulation, sclerosant/epinephrine injection 등을 고려할 수 있다.

3-6. balloon tamponade
생명을 위협하는 varix bleeding 환자에서 사용 할 수 있다.
위/식도 정맥류는 식도~위 연결부위에서 흔히 발생, 출혈을 일으키므로 해당 부분을 물리적으로 눌러서 지혈하는 방법이다.
풍선처럼 커질수 있는 tube(Sengstaken-blakemore tube)를 위,식도에 밀어넣고 공기를 넣어 압력으로 터진 정맥류를 눌러 지혈하게 된다. 3-7. vascular intervention (혈관 중재술 - embolization)
bleeding CT angio 검사에서 active bleeding 소견이 확인되었다면, 영상의학과 시술 팀에 의뢰하여 응급 혈관 중재술을 시도해볼 수 있다. 3-8. 수술
어떤 치료로도 지혈이 잘 되지 않는다면, 응급 수술을 통해 출혈의 원인이 되는 병변을 제거하기도 한다. 다만, 우리나라에서는 응급수술보다는 내시경 또는 혈관중재술의 접근성이 좋은 편으로 수술까지 하는 경우는 많지 않다.