턱이 빠졌어요. 턱관절의 탈구(TMJ dislocation)

응급실엔 다양한 관절부위의 탈구로 내원하는 사람들이 있는데, 턱관절도 예외는 아니다.

주로는 음식을 먹기 위해, 또는 하품을 크게 하다가 턱이 빠지는 경우가 많다.

 

오늘은 턱관절의 탈구에 대해 공부해 보도록 하겠다.

 

 

#. 턱관절(TM joint dislocation)

- TMJ : Temporo-madibular joint를 줄여 쓰는 말로, TM joint라고도 한다. Temporal bone(관자뼈=측두골)과 mandible(하악골) 사이의 관절을 일컫는다.

(턱관절의 위치, 관자뼈(temporal bone)과 하악골(mandible) 사이의 관절로 관자뼈의 소켓에 하악골의 posterior condylar process가 끼어 들어간 구조로 되어 있다.)

#. TMJ의 탈구(Dislocation)

- 탈구의 방향은 앞쪽(anterior), 뒤쪽(posterior), lateral(바깥쪽), superior(위쪽) 방향으로 모두 생길 수 있으나, 해부학적 구조상 앞쪽으로 탈구되는 것이 가장 흔하다. 

- 양측성으로 생길수도 있고, 한쪽 턱관절만 빠질 수도 있다.

- posterior, lateral, superior dislocation의 경우엔 외상으로 인해 발생하므로, 골절을 동반하는 경우가 많아 주변 구조물의 손상을 확인해야 한다.

 

1. 탈구의 증상

 - 극심한 턱관절의 통증과 턱관절 운동의 제한으로 인해 말하기나 음식을 삼키는데 어려움이 생긴다.

 

2. 턱관절 탈구는 언제 생기나?

 - 주로는 anterior dislocatino이 많은데, 다음과 같이 입을 크게 벌리는 상황에서 주로 발생한다.

 - 하품

 - 크게 입을 벌리고 웃을 때

 - 구토

 - 음식을 먹을 때

 - 외상

 - 치과 진료 시 (발치 등)

 - 전신마취 시, 또는 편도절제술과 같은 구강 내 병변에 대한 수술 시.

 

3. 진단

 - 흔히 발생하는 atraumatic anterior dislocation의 경우엔 턱관절의 통증은 귀 앞쪽으로 국한되며, 탈구가 발생한 mandibular fossa가 움푹 들어간 것이 만져지며, 단측성 탈구에서는 탈구가 발생한 반대쪽으로 턱이 돌아간 것처럼 보이게 된다.

 - X ray 통해 탈구를 확인할 수 있다. 주로는 panoramic view를 촬영하는 것이 일반적이다.

(우측 TMJ dislocation의 panoramic view, 출처 : https://www.nature.com/articles/s41415-019-0789-2)

 - 외상으로 인한 탈구의 경우엔 maxillofacial CT를 촬영하여 동반된 골절과 주변 구조물의 이상여부를 확인하는 것이 필요하다.

 

 

#. 턱관절 탈구의 치료 - Reduction

 - atraumatic anterior dislocation에서 정복술을 시행할 수 있으며, 골절이 동반된 경우엔 반드시 전문과(치과나 이비인후과) 협진이 필요하다.

 

1. Conventional Method

 - 가장 흔히 사용하는 방법이다.

 - 환자는 앉은 상태에서 입을 벌리고, 힘을 뺀 상태로 있는다.

 - 의료진이 양손을 이용하여 턱 전체를 잡는 느낌으로 엄지는 환자의 아래 깊숙한 어금니를 누르고, 나머지 손가락으로는 턱의 아래쪽 경계를 감싸듯이 쥔다.

 - 아래방향으로 힘을 주면서 뒤쪽으로 턱을 돌리듯이 밀어준다.

 

2. Alternative Method

 - 기본적으로는 conventional method와 동일한 원리이다.

 - 환자는 천장을 보고 누운 자세(supine position)에서 의료진이 환자의 머리 쪽에 선다.

 - 엄지와 검지로 턱을 쥐어 잡는데, 엄지는 동일하게 아래턱의 어금니 쪽에 위치시키고, 나머지 손가락으로는 턱을 아래방향으로 돌릴 수 있도록 쥐어잡는다.

 - 턱을 아래로 그리고 뒤쪽 방향으로 돌리듯이 밀어준다.

 

3. Wrist Pivot Method

 - 환자는 앉은 자세로 위치시키고, 의료진도 환자 앞에 앉는다.

 - 엄지로 턱의 아래쪽을 받쳐주고, 다른 손가락으로는 환자의 어금니 쪽을 잡아준다.

 - 엄지는 위쪽방향으로 다른 손가락은 아래쪽 방향으로 힘을 주어 턱관절을 아래뒤쪽으로 돌리는데, 의료진이 손목을 꺾어 위치시키면 다시 손목이 펴지려는 힘이 작용하게 되므로, 보다 큰 힘을 사용할 수 있게 된다.

 

4. Extra-oral Method

 - 손을 입에 넣지 않고 정복을 하는 방법이다.

 - 환자를 앉힌 상태에서, 의료진의 손가락으로 턱뼈(mandible)의 posterior condylar process를 만져 위치를 확인하고 아래, 뒤 방향으로 밀어준다. 

 - 다만 다른 방법들에 비해 anterior dislocation을 악화시킬 수 있다는 단점이 있다.

 

5. 부가적으로 정복술을 시행할 때 도움이 되는 처치

 - short acting IV muscle relaxant (eg. midazolam, etomidate)를 주면 muscle spasm을 억제할 수 있어 보다 쉬운 정복이 가능하다.

(교근, masseter muscle이라고 하는 근육은 저작운동에 관여하는 근육으로 우리몸에서 가장 강력한 힘을 발휘하는 근육이다. 이 근육의 힘때문에 정복술이 쉽지 않을 수 있다.)

 - 탈구된 턱관절에 국소마취를 시행하기도 한다. 21 게이지 바늘을 사용, 2% lidocaine을 2cc 정도 tragus앞쪽 움푹 파인 탈구부위 관절에 주사한다.

(귀의 앞쪽에 돌기를 tragus라고 하는데, 그 앞쪽 바늘이 향한 부분이 TM joint이다. 정복을 하기전 이곳에 마취를 하면 환자가 느끼는 불편감을 상당히 줄일 수 있다.)

 

 

#. 탈구 정복술 이후...

 - 정복술을 통해 턱관절이 제 위치로 복원이 되었다면, 환자는 즉시 입을 다물고, 큰 통증 없이 턱관절을 움직일 수 있게 된다.

 - 정복술로 인한 합병증은 드문 편인데, 간혹 정복술로 인해 골절이 생기거나, 관절 내 연골 손상 등이 생기기도 하므로, 통증이 지속된다면 치과 또는 이비인후과 전문 진료를 보는 것이 필요하다.

 - 성공적으로 정복이 된 이후에도 다시 빠지는 경우가 있으므로, 가능하면 다음 2주 동안은 입을 최대한 작게 벌리면서 생활을 하여 관절이 잘 회복할 수 있도록 도와주는 것이 필요하다.

 - 약간의 불편감이 있다면 NSAIDs를 복용하는 것이 증상완화에 도움이 된다.