마약; Opioid계열 - fentanyl (펜타닐)

Fentanyl(펜타닐)은 Opioid계열의 약물이다.

 Opioid는 진통 및 진정 작용을 하는 아편과 관련된 모든 화합물을 뜻하며, 우리가 흔히 아는 양귀비 식물에서 자연적으로 발견되는 알칼로이드는 codeine, morphine이 있다.  

 

 

(다양한 opioid 계열의 약물의 화학 구조, D로 표기된 약물이 fentanyl에 해당한다.)

 지난 20년 동안 opioid 남용과 관련된 응급실 방문이 급격히 증가하면서 미국에서 심각한 공중 보건 문제로 대두되고 있으며, 미국에서는 약물 과다복용으로 인한 사망 원인 중 65% 이상을 차지한다. 또한, 최근에는 고농도의 펜타닐을 묻힌 지폐나 천 조가리를 이용한 범죄에도 사용되어 사회적 문제가 되고 있다.

 

#. Opioid의 약역학

 - 중추 신경계로 들어가는 신경섬유, 말초신경섬유, 위장관계의 신경에 있는 μ(mu), κ(kappa), δ(delta) opioid receptor 작용하여 약물 작용을 하게 된다.

 - μ-receptor의 작용은 진통, 진정, 축동, 호흡 저하, 기침 억제, 행복감, 장운동 저하를 유발하게 된다.

 - κ-receptor의 작용은 보다 약한 진통, 진정, 축동, 장운동 저하, 환각, 불쾌감을 유발하게 된다.

 - δ-receptor의 작용은 약간의 진통 작용과 항우울 효과가 있다.

 - 모든 opioid 들은 μ-receptor 작용과 어느정도의 호흡억제 작용이 있다는 사실에 유의해야 한다.

 

#. Opioid의 약동학

(Opioid의 종류와 morphine 10mg과 비슷한 효능을 보이는 용량, 그리고 약물 특성, 출처 : tintinalli's emergency medicine)

 - opioid는 빠르게 흡수되고 때문에 혈중 농도 또한 빠르게 상승한다.
 - 경구용 제제를 복용한 경우 30~60분 이내 혈중 농도 최고치(Peak)에 도달하게 된다. 위장관으로 흡수된 이후 간을 통해 일차적으로 대사가 되며, 약물에 따라 bioavailability에 큰 차이가 있다. 일반적으로 경구 섭취 시 bioavailability가 좋은 약물로는 codeine, oxycodone, methadone, hydromorphone, tapentadol이 있다. 
 - 다른 약역학적 특성은 약물의 제형에 따라 천차만별이다. 경구 opioid의 경우 short-acting, long-acting, sustained-release 인지에 따라 지속시간에 큰 차이가 있다. 

 

 

#. Opioid 중독
1) 임상적 특징
 - topioid toxidrome으로 3가지 징후를 특징으로 한다.
   : miosis(축동; 동공의 축소), lethargy(쳐짐), respiratory depression(호흡억제)

 

 - 위 세 가지 증상에 동반하여 orthostatic hypotension, nausea and vomiting, histamine release과 관련하여 피부 두드러기, 기관지연축, 장폐색, 배뇨장애가 동반되기도 한다.
 - 의식 저하는 심할 수 있으며, 호흡저하를 동반하기에 hypercarbia, hypoxia, cyanosis를 동반한다.
 - 저산소증의 결과로 뇌에 hypoxic damage가 생기는 경우나, 다른 약물의 혼용, meperidine 등 일부 약물에서는 산동 증상이 생길 수 있어 검진 결과상 miosis가 없더라도 opioid의 다른 특징이 있다면, opioid intoxication을 의심해봐야 한다.
 - 임상에서는 현장에서에 약물 투약의 흔적이나 주변인의 증언, 팔에 보이는 잦은 주사자국, 토니켓 자국이 있는 경우에는 약물에 의한 중독을 의심해야 한다.


2) 진단
 - 임상적 진단에 근거한다.
 - 소변 검사로 일부 opioid에 대한 확인은 가능하다. 다만, morphin으로 대사 되는 heroin, codeine이나 hydromorphone 정도만 소변으로 검출이 가능하다. 약물 사용 2-4일 뒤까지 검출 가능하다고 한다.
 - 자세한 검출을 위해서는 immunoassay, gas-chromatography, mass-spectroscopy 등의 검사를 사용할 수 있다.
 - 하지만 소변검사를 포함하여 마약에 대한 선별검사는 우리나라 응급실에서는 불가능한 곳이 많을 것이라고 생각된다. (현재 필자가 근무하는 병원에서도 불가능하다.)

3) 치료
 - 호흡억제 효과가 있으므로, 기도를 확보하고 호흡보조를 해주는 것이 필요하다. 필요하다면 intubation하고 기계호흡을 유지하도록 한다.
 - 만약 환자의 의식이 명료하고, 경구 opioid를 먹은지 얼마 되지 않았다면 activated charcoal을 사용하여 약물의 흡수를 줄여볼 수 있다. (charcoal, single dose 1g/kg PO)

 

 - opioid antagonist인 naloxone을 사용할 수 있다. naloxone은 모든 opioid receptor에 competitive antagonist로 작용한다.  특히나 μ-receptors에 대한 친화도가 강력하여 일시적으로 opioid의 작용을 모두 차단하는 효과가 있다. 호흡곤란, 의식저하, 축동, 진통 효과 모두 억제되므로, 깊게 자는 듯한 환자가 일시적으로 눈을 뜨고 반응을 보이게 된다.
 - naloxone은 bioavailability가 매우 떨어지므로, 정맥이나 근육, 피하 주사를 통해 사용하는 것을 추천하며, 병원 전단계에서도 opioid 중독이 의심된다면 119 구급대원에 의해서도 사용가능 하다.

 - 일반적으로 응급실에서 경증의 opioid 중독 환자에서는 naloxone은 잘 사용하지 않고, 호흡이 저하되어 있는 경우에 주로 사용을 하게된다. 또한 약물 중독이 의심되는 경우 진단적 목적으로 IV naloxone을 사용해보기도 한다.

 - 환자 상태에 따라 naloxone 0.4mg 또는 2mg IV 를 주로 사용하는 것 같다. 

 - 이 외에도 경구로 사용할 수 있는 naltrexone, nalmefene 이 있는데, 응급실에서 사용하기보다는 추후 중독치료를 하는 과정에서 사용하는 것이 일반적이다.

 

 

* 마지막으로 마약은 절대로 시작하지 말고, 관심조차 두지 말기를 바란다.