자주 쓰는 이뇨제; furosemide, spironolactone, HCT(hydrochlorothiazide)

 최근 응급실에 이뇨제 사용으로 인한 저나트륨 혈증, 저칼륨 혈증 환자들이 종종 보여, 자주 사용하는 이뇨제의 작용과 효과, 발생할 수 있는 부작용에 대해 알아보고자 한다.
 

(출처 : 이뇨제 사용의 원칙과 실제, KJM, 2011)

#. Furosemide & torsemide
 - loop diuretics에 속한 이뇨제로, thick ascending limb(TAL)에 작용한다. TAL은 사구체에서 여과된 나트륨의 25~30% 가량을 재흡수 하기 때문에, 강력한 이뇨효과를 갖으며, 그로 인해 임상에서 가장 많이 사용되는 이뇨제이다.
 - TAL에 위치하는 NKCC2 (Na-K-2Cl cotransporter)에 작용하여 나트륨의 재흡수를 막는다.
 - furosemide의 경우엔 혈장에서 90%이상 단백과 결합된 상태로 존재하므로, 사구체를 통해 여과되지 않고 근위세관의 유기음이온 수용체(organic anion transporter, OAT)를 통해 내강으로 분비된 후 free form 형태로 고리관에서 작용한다. 생체 이용률이 40~50%정도이므로, 경구 투약을 할 때에는 정맥주사 투여량 보다 2배의 용량이 필요하다. 어느정도 농도 이상으로는 이뇨화과가 강화되지 않는 ceiling effect를 보인다.
 - furosemide는 반감기가 1시간 정도로 짧기 때문에, 하루 2회 이상 투약하는것이 유리하다.
 - torsemide는 주로 간으로 대사가 되며, 경구와 정맥 투여량이 동일하다.
 - torsemide는 반감기가 3-4시간 정도 유지되기 때문에 하루 1회 투약이 가능하다. 
 - loop diuretics는 소변 내 칼슘 배설을 증가 시키기에 고칼슘혈증의 치료제로 사용 할 수 있다. 
 - TAL에서 나트륨의 재흡수를 막아서 저나트륨 혈증을 유발 할 수 있으나, TAL에서 나트륨 흡수를 억제하는 것은 신장 수질부(medulla, 신장의 안쪽)의 삼투 물질의 축적을 막아 요농축능의 저하를 유발하며, free water clearance를 증가시키기 때문에 SIADH에 의한 저나트륨 혈증에서 치료제로 사용될 수 있다. 
 
 
#. hydrochlorothiazide(HCT)
 - thiazide 계열의 이뇨제로 원위세관(distal tubule)의 NCC (Na-Cl-cotransporter)에 작용한다. 해당 채널은 5~7%의 나트륨 재흡수가 일어나는 부위로 중증도의 이뇨효과를 갖는다. 
 - 가장 흔한 약물인 hydrochlorothiazide(HCT)가 있고, 이외에도 indapamide, chlorothiazide, chlorothalidon 등이 있다.
 - 부작용으로는 대사성 알칼리증, 저칼륨혈증 및 저나트륨혈증 등 전해질 이상이 생길 수 있다.
 - 칼슘 배설을 저하시키므로, 고칼슘뇨증이나 재발성 신결석의 치료, 신성 요붕증의 보조적인 치료제로 사용 가능하다. 
 
 
 #. spironolactone
 - 집합관(collecting duct)에 작용하는 이뇨제로 알도스테론(aldosterone) 억제제이다.
 * 알도스테론 (aldosterone)
 : 부신 겉질의 한 층인 사구대에서 만들어지는 스테로이드 호르몬으로, mineralocorticoid의 한 종류이다. 알도스테론은 신장의 Na+,K+ ATPase 채널에 작용하여 능동적으로 나트륨과 물의 재흡수하고 칼륨의 배설을 촉진하여 세포외 용적(extracellular fluid)를 조절 한다. 
 - 알도스테론의 작용을 억제하므로 loop diuretics와 thiazide 계열의 약물과는 달리 요칼륨배설을 감소 시키기 때문에 칼륨보존 이뇨제(potassium-sparing diuretics)라고도 부른다. 
 - 소변 칼륨배설을 증가 시키는 loop diuretics와 thiazide계열의 이뇨제와 병용하는 경우 저칼륨 위험성을 감소 시킬 수 있다. 반대로, 소변 칼륨배설을 감소 시키는 안지오텐신 전환 효소 길항제(ACE inhibitor), 베타 차단제(beta-blocker)와 함께 사용할 때는 보다 주의를 요한다.