소아의 진정/진통요법, PSA 사전 평가 (1)

 응급실에서 검사 및 처치를 함에 있어 환자의 협조는 당연히 필요한 부분이다.

 하지만 이런 협조를 기대하기 어려운 환자군이 있다. 바로 소아환자이다.

 

 머리를 다쳐 내원한 소아 환자의 brain CT를 촬영할 때

 피부가 베어서 봉합이 필요할 때

 어린아이의 협조가 담보되지 않은 상황이라면 아이는 아이대로 스트레스를 받고, 검사나 처치는 결국 불가하게 된다.

 

 이번 포스팅에서는 이런 상황에서 사용할 수 있는 소아 환자의 진정, 진통 요법 (PSA, procedural sedation and analgesia)에 대하여 공부해 보겠다.

 

1. 진정유도 전 환자평가

 - 병력청취 : 심장, 폐, 신장, 간질환 등의 병력, 현재 복용 중인 약물, 호흡기 증상 유무, 알레르기 여부, 물이나 음식을 마지막으로 먹은 시간(NPO time), 과거 진정 및 마취 여부(있다면 부작용 경험여부)

 - 신체검진 : 기본 활력징후 측정(맥박, 호흡, 혈압, 의식 수준), 체중 및 기도 평가(Difficulty airway 여부나 Mallampati classification 평가)

 - 환자의 신체상태 분류 : 미국 마취과학회 분류(ASA classification)에 따라 ASA I, II 정도의 건강한 환자나 경미한 전신질환자 정도는 응급실에서 PSA 대상으로 고려할 수 있다. ASA III~V 정도의 환자는 마취과 전문의에게 의뢰가 필요하다.

 - mallampati classification / ASA classification은 하단에 설명!

 

2. 금식 상태에 따른 진정가능 정도

- 금식 > 3시간 : 흡인의 위험성이 낮으므로, 응급시술에서는 진정의 정도에 별다른 제한 없이 진정 유도를 할 수 있다.

- 맑은 액상 < 3시간 : 흡인의 위험성은 높으나, 응급시술에서는 구토에 유의하며 진정 유도를 할 수 있다.

- 가벼운 스낵 < 3시간 : 흡인의 위험성이 높으므로, 응급 시술에서는 단순봉합 정도의 짧은 시술에 진정 유도를 할 수 있다.

- 식사 < 3시간 : 흡인의 위험성이 매우 높아 응급 시술에서도 중증도 진정까지만 하도록 권고함.

 

3. PSA에 필요한 시설/장비/인력

 - 독립적인 공간이 이상적이나, 불가능할 경우엔 모니터 장비가 있고 응급 상황 시 산소, 흡인, 기도 확보 등의 처치가 가능하도록 준비가 되어 있어야 한다.

 - 기도 삽관을 위한 장비, 소생술을 위한 장비, 환자 감시 장비(심전도, 맥박, 혈압, 산소포화도, 호기말이산화탄소분압, 장시간일 경우엔 체온측정)

 - 시술자가 모니터를 지속적으로 살피기 쉽지 않으므로, 모니터를 확인할 별도의 인력이 있는 것을 추천한다.

 

4. 진정 깊이에 따른 환자 감시 항목

- 최소 진정 : 활력 징후, 산소포화도를 지속적 또는 간헐적으로 측정한다.

- 중등도 진정 : 활력 징후를 5~10분 간격으로 측정, 산소포화도는 지속적으로 측정, 시술이 긴 경우엔 심전도/체온을 정기적으로 측정, 호기말 이산화탄소분압 측정을 고려한다.

- 깊은 진정 : 활력 징후를 5~10분 간격으로 측정, 산소포화도/심전도/혈압을 지속적으로 측정, 시술이 길 경우엔 체온을 정기적으로 측정, 호기말 이산화탄소분압 측정을 고려한다.

 

5. PSA 시행 후

 - 술기가 끝난 이후라도 의식이 회복될 때까지 환자 상태를 감시해야 함.

 - 퇴원 기준

 : 심혈관 기능과 기도유지가 안정적, 의식 상태가 진정 전으로 회복, 운동 상태가 진정 전으로 회복, 오심이나 구토 없이 물을 마실 수 있음, 책임지고 환자를 돌볼 보호자가 동행.

 - 일반적으로 재진정, 호흡저하, 구토, 평형 이상, 안절부절못함, 흥분, 악몽, 기억상실 등의 부작용이 발생할 수 있음을 설명한다.

 

##. 진정의 깊이에 따른 약물에 대해서는 다음 포스팅에서 이어 설명하도록 하겠다.

 

 

* Mallampati classification

 - 마취과에서 기도 삽관이 어느 정도 난이도일지 평가하기 위한 수단

 - 입을 벌린 상태에서 혀를 최대한 내밀고, 혀의 바닥에서 입의 천장까지의 거리를 평가하게 된다. 

 - class I 은 기관삽관이 쉽고, IV로 갈수록 어려워진다. 

• Class I: Soft palate(연구개)과 uvula(목젖)과 주변의 기둥, 인후까지 보이는 상태 -> 기관 삽관이 용이하다.
• Class II: Soft palate와 목젖, 인후의 일부가 보이는 상태이다.
• Class III: Soft palate와 목젖의 뿌리 부분 겨우 보이는 상태이다.
• Class IV: hard palate(경구개)만 보이는 경우이다. -> 기관 삽관이 어려운 케이스로 difficult airway에 대한 대책이 필요하다.

(출처: https://en.wikipedia.org/wiki/Mallampati_score)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* ASA classification (미국마취과학회 분류)

분류	환자상태	질환의 예
Class I	건강한 환자
Class II	경한 전신질환이 있는 환자	조절이 잘 되는 고혈압, 당뇨,천식, 간질환 및 관해가 된 백혈병, 중등도 비만, 1세 미만 영아
Class III	심한 전신질환이 있는 환자	조절되지 않는 고혈압, 당뇨, 천식, 간질 및 새롭게 진단된 백혈병
Class IV	지속적으로 생명을 위협하는 심한 전신질환이 있는 환자	천식지속상태의 소아, 심한 기관지폐이형성증, 증상 있는 심부전
Class V	수술 업이 생존을 기대할 수 없는 환자	다발성장기부전, 퍠혈성 쇼크, 심한 저체온, 범발성 혈관내응고증, 심장이식이 필요할 정도로 심한 심근병증

 

 

* 진정의 깊이

	반응	기도	자발호흡	심혈관계 기능
최소진정 (minimal sedation)	언어 자극에 정상 반응을 보인다.	영향 없음	영향 없음	영향 없음
중등도 진정 (moderate sedation)	언어나 감각 자극에 목적있는 반응을 보인다.	개입이 필요하지 않음.	적절함	보통 잘 유지됨
깊은 진정 (deep sedatation)	반복되는 자극이나 통증에 목적있는 반응을 보인다.	개입이 필요할 수 있음.	부적절 할 수 있음.	보통 잘 유지됨.
일반 전신 마취 (general anesthesia)	통증자극에도 깨지 않음.	개입이 필요함.	무적절함.	저하될 수 있음.

- 보통 응급실에서 필요한 진정의 정도는 중등도 진정 및 진통이다.