ARDS 환자에서 VV-ECMO 이후 mechanical ventilator의 setting

최근 접한 ARDS(Acute Respiratory Distress Syndrome) 환자에서 VV-ECMO를 적용한 환자가 있었다.

 

PF ratio < 100 의 severe ARDS 환자였고,

60세, 건강한 남성 환자분으로 갑작스러운 호흡기 감염으로 인한 ARDS 발생이었고, 심기능 포함한 다른 신체 기능들은 정상소견을 보였기에 적극적인 치료를 해보기로 하고 intubation이후 기계환기를 시작하게 되었다.

2023.01.03 - [공부방/폐] - ARDS (acute respiratory distress syndrome, 급성 호흡곤란 증후군)

ARDS (acute respiratory distress syndrome, 급성 호흡곤란 증후군)

 

 

기계 환기를 통해 permissive hypercapnia 전략을 취하며 치료했으나, 호전 없이 환자의 호흡성 산증이 악화되어 갔고

결국엔 VV-ECMO를 시행하게 되었다.

 

VV-ECMO를 한 경우엔 혈액의 산소화(oxygenation)을 ECMO가 담당해 주기 때문에,

폐에 가해지는 압력과 부담을 해소시켜 줄 수 있다.

다시 말해, 폐를 쉬게 만들어 회복 할때까지 시간을 벌어주게 되는 것이다.

 

그렇다면, VV-ECMO를 적용한 이후 

기계환기는 어느정도의 setting을 유지하는 게 좋을까?

 

이번 포스팅에서는 그것에 대해 알아보려고 한다.

 

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VV-ECMO 환자에서 ventilator setting의 중요한 포인트는 바로 ventilator induced lung injury(VILI)를 줄이는 것이다.

환자는 필요한 산소를 ECMO 장치를 통해 충분히 확보할 수 있기 때문에, 본인의 폐(native lung)는 쉬게 만들어 주어야 한다.

 

이를 위한 몇 가지 조건들이 아래 표에 나열 되어 있다.

 

##. Recommended Mechanical Ventilation Settings During Adult VV ECMO

Inspiratory plateau pressure (Pplat)	≤ 30 cmH2O	< 25 cmH2O	Further reductions in Pplat below 20 cmH2O may be associated with less VILI and improved patient outcomes
PEEP	10–24 cmH2O	≥ 10 cmH2O	Reductions in Pplat and tidal volume may lead to atelectasis without sufficient PEEP; PEEP can be set according to various evidence-based methods (e.g., ARDSNet PEEP-FiO2 table or Express trial strategy) while maintaining the Pplatlimit
Respiratory rate (RR)	4–30 breaths/min	4–15 breaths/min (set RR) or spontaneous breathing	CO2 elimination is being provided primarily by VV ECMO, reducing the need for high minute ventilation (which may be associated with more VILI)
FiO2	30–50%	As low as possible to maintain saturations	Oxygenation is being provided primarily by VV ECMO, reducing the need for high FiO2 from the ventilator unless required to maintain adequate oxygenation

 

폐를 쉬게 만들어 주기 위해 가장 중요한 점은 폐에 가해지는 압력을 줄여주는 것이다.

따라서 platau pressure를 30 cmH2O가 넘지 않도록 조절한다. 단, 호기 시에도 폐가 팽창되어 있어야 무기폐를 예방할 수 있다. 따라서 PEEP을 10~24 cmH2O정도로 상당히 높은 수준으로 유지하게 된다.

기존 폐에서 하던 산소공급과 이산화탄소의 제거 등은 ECMO를 이용하여 이뤄지므로, 호흡수는 낮게 유지하고, FiO2 도 30~50% 정도의 수준으로 높지 않게 유지한다.

 

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