흉부 x ray의 해석 - 체계적인 접근법(chest PA)

 이제 본격적으로 chest x ray를 해석하기 위한 방법을 공부해 보자.

 

 본래 검사란 환자 증상 및 검진 소견을 토대로 내가 확인하고자 하는 병변을 x ray로 확인하는 과정에 가깝다.

 하지만 영상의학과에서는 x ray를 판독할 때 별다른 환자의 정보가 없거나, 제한된 상황에서 판독을 해야 하므로 체계적인 접근방법으로 이상여부를 확인하는 것이 좋다. 그렇지 않다면 분명 놓치는 부분이 생길 수밖에 없다.

 

#. 흉부 X-ray 판독을 위한 체계적인 접근

기억하기 편하기 위해 알파벳 ABCDE를 이용하여 흉부 x ray에서 확인해야 할 것들을 살펴보자.

 

•  A (Airway, 기도)
• B (Bones, 뼈)
• C (Cardiac, 심장)
• D (Diaphragm, 횡격막)
• E (Everything else, 그 밖의 것들)

 

1. Airway (기도)

 - x-ray에서 trachea는 정중앙 위쪽에서부터 아래쪽으로 주행하며 심장 위쪽에서 양측 main bronchus로 분지 된다. 보통은 수직 아래로 곧게 주행하게 되는데, 여기 주행이 바뀌어 있다면 어떤 종양성 병변의 mass effect(부피를 차지하는 덩어리가 생겨 주변 구조물에 영향을 주는 효과)로 인한 것은 아닌 지 확인해 봐야 한다.

(좌측 A는 기관을 중심으로 우측에 생긴 종양으로 인해 기관 자체가 좌측으로 밀려 있는 형태를 띠고 있다. 우측 B 사진은 정상 chest PA view를 보여준다.)

 

2. Bones (뼈)

 뼈를 확인하기 위해선 별도의 x-ray 프로토콜이 존재하지만, 흉부 x ray에서도 기본적인 뼈의 모양과 위치는 확인할 수 있기에, 보이는 뼈에 이상은 없는지 눈으로 확인할 필요가 있다.

 양측 clavicle(빗장뼈), Ribs(갈비뼈), humerus(상완골)과 scapula(견갑골)의 일부, 그리고 가능하다면 verterbra body(척추뼈)의 기본적인 이상 여부를 확인한다.

(우측 clavicle의 골절이 확인된다.)

(좌측 갈비뼈 골절이 확인된다.)

 하지만 필자의 생각으론 각 뼈를 좀 더 정확하게 보기 위한 x ray 프로토콜들이 존재하므로, 뼈를 평가하기 위해서는 chest x ray가 아닌 좀더 특화된 x ray를 촬영할 필요가 있다 생각한다.

 

3. Cardiac (심장)

 - CT ratio: Cardio-thoracic ratio

 심장의 크기를 확인하기 위한 방법으로 흉곽의 너비 대비, 심장의 너비를 비교한다. 일반적으로 chest PA에서는 CT ratio가 50% 이하로. 측정되어야 정상이며, 50% 초과의 경우엔 심비대(cardiomegaly)를 의심할 수 있다.

(CT ratio : cardio-thoracic ratio로 심장의 상대적인 크기를 가늠할 수 있다.)

 다만 CT ratio의 경우엔 chest PA보다 chest AP에서 증가되는 소견이 있으므로, 위 0.5라는 기준은 chest PA기준임을 잊지 말자.

(cardiomegaly와 pleural effusion, pulmonary edema를 보이는 심부전 환자의 chest AP 사진이다.)

 

 - Mediastinum: 종격동

  종격동은 흉부의 좌우 폐의 가운데 공간으로, 아래 그림처럼 심장이 주로 자리 잡고 그 위로는 식도와 기관(trachea)이 있으나 x ray에서는 심장에서 나온 대동맥궁(aortic arch)이 종격동의 좌측 경계를 상대정맥(SVC, superior vena cava)이 종격동의 우측 경계를 형성하게 된다. 

(종격동은 심장이 담겨있는 공간으로, 양 폐의 사이 가운데 공간을 말한다.)

 따라서 종격동의 확장(mediastinum widening) 소견이 확인된다면, 대동맥류와 같은 혈관이 커지는 질환을 의심해봐야 한다.

 또한, 종격동에는 본래 공기가 차있지 않아야 하는데, 여기에 free-air가 확인된다면 기관이나 식도의 파열로 인해 종격동 기흉(pneumomediastinum)이 생기지 않았는지 확인해야 한다.

(mediastinum widening이 보이는 것으로, 종격동이 비대되어 보이는 상태이다. 이런 경우 대동맥류, 대동맥박리 등 급성 대동맥 질환을 의심하여야 한다.)

 

 

4. Diaphragm (횡격막)

 횡격막은 폐와 복강을 나누는 구조로, 흉강의 압력을 생성하여 호흡을 가능하게 하는 근육이다. 상당히 얇지만 넓은 면적을 차지하고 있는데, 흉부 x ray에서는 횡격막 자체보다는 그 아래에 있는 간(liver)이나 장(stomach, intestine)으로 인해 하얗게 보이는 게 일반적이다.

 원래 횡격막은 낙타의 봉우리처럼 다소 봉긋해야 하는데, 위 사진에서처럼 약간 평평해져 보이는 경우엔 폐가 과팽창 되어있기 때문일 수 있다. 이런 경우 COPD와 같은 폐쇄성 폐질환으로 폐의 용적이 증가한 경우일 수 있다.

(횡격막 아래 free-air가 보이는 경우, 이정도면 상당히 많은 양의 공기가 존재하는 것이다.)

 추가로 위 사진에서는 얇은 횡격막이 확인되는데, 이는 장천공으로 인해 복강 내 free-air가 생겨 횡격막과 간, 장 사이에 공간이 생겼기 때문에 위 사진처럼 보이게 된다.

 응급실에서 복통으로 내원하였음에도 흉부 x ray를 촬영하는 경우가 있는데, 이는 free-air 유무를 확인하기 위한 과정이라 생각하면 되겠다.

 

5. Everything else (그 밖의 것들..)

 - 기흉 (pneumothorax)

(폐가 쪼그라들어 생긴 기흉 소견이다. 폐는 접혀서 좀더 하얗게 보이게 되고, 폐가 있어야 할 공간인 흉강은 공기만으로 채워지게 되므로 좀더 검게 보이게 된다.)

- 폐렴 (pneumonia)

(폐에 생긴 염증, 폐렴 소견으로 하얗게 변한 폐가 보이고 있다. 우측 median fissure를 기준으로 명확한 경계를 형성하고 있어 우하엽에 생긴 폐렴이라 추정해볼 수 있다.)

- 흉수 (pleural effusion)

(이 사진에서 우측 흉강에 물이차서 생긴 흉수를 확인할 수 있다. 흉수로 인해 접혀버린 폐조다른 폐 조직보다는 좀더 하얗게 보임을 확인 할 수 있다.)

 

 

출처 : 

https://www.stepwards.com/?page_id=4353

Interpreting A Chest X-Ray - Stepwards