Wide QRS tachycardia

응급실에서 가장 보기 싫은?, 마주하고 싶지 않은 심전도중에 하나가 부정맥!

그 중에서도 wide QRS tachycardia가 아닐까 싶다.

 

왜냐면 VT(ventricular tachycardia, 심실빈맥)을 감별해야 하고..

VT은 아주 치명적인 부정맥이라 

응급실에서도 입원중에도 갑자기 사망할수 있는 위험성이 높은 환자군이기 때문이다.

 

#. Wide QRS tachycardia

- ECG의 QRS complex가 120msec 이상되는 (3 squares) 되는 경우를 wide QRS라 부른다.

- HR(심박수)가 분당 100회 이상되는 경우를 tacycardia(빈맥)이라고 부른다.

- 위 두가지 경우가 같이 생기면 wide QRS tachycardia라 한다.

 

#. DDx. (differential diagnosis)

- VT (Ventricular tachycardia)

- SVT (supraventricular tachycardia) with aberrancy

- SVT (supraventricular tachycardia) with antegrade accessory pathway

- ventricular pacing

 

#. VT(ventricular tachycardia) vs SVT(supraventricular tachycardia)

1.  atrial and ventricular activation의 관계를 따져봐야 한다.

 - SVT는 ventricle의 전기적 신호가 AV node 위쪽인 SA node, atrium에서 기인하게 함.

 - 반면, VT는 vetricle에서부터 전기적 신호가 발생함.

 - 때문에 p wave와 QRS complex의 비율을 비교했을때 1:1로 매칭이 된다면 SVT 가능성이 높겠고, QRS의 비율이 높다면 VT 가능성이 높다.

 - 따라서, AV dissociation이 있으면서 tachycardia가 있다면 VT라고 할 수 있다.

 

왼쪽 심전도에서는 p wave 보다 QRS complex의 갯수가 많은 VT의 rhythm을 보여주고 있다.

 

 

 

 

 

2. sequence of ventricular activation를 확인하자.

 - QRS complex의 모양이 LBBB pattern 또는 RBBB pattern 과 비슷한 상태에서 보이는 Wide QRS tachycardia는 VT의 가능성이 높다.

 - 정상 QRS는 his bundle을 통해 ventricle의 activation이 빠르시간안에 발생하지만, ventricle에서 기인하는 QRS는 빠른 his bundle이 아닌 느린 전도속도를 갖는 myocardium쪽으로 activation되므로 ventricle의 activation time이 길어지게 되고, 이는 심전도의 QRS complex의 첫 번째 component의 시간으로 가늠해볼 수 있다.

 

 - vertical QRS axis를 보이는 경우; northwest axis를 항햐거나, LBBB with RAD(Rt. axis deviation), RBBB with LAD(Lt. axis deviation)인 경우엔 VT 가능성이 높다.

- horizontal axis를 보이는 경우;

precordial lead에서 모두 positive concordance를 보인다면, LV의 basal anterior LV에서 기인하는 VT의 가능성 높음.

precordial lead에서 모두 negative concordance를 보인다면, RV의 apical anterior RV/LV에서 기인하는 VT의 가능성 높음.

 

3. VT와 SVT를 감별하기 위한 다양한 알고리즘 

 - 다양한 알고리즘들이 있지만, 필드에서 내가 가장 유용하게 사용하는 brugada algorism에 대하여 복습해보겠다.

3-1. RS complex가 모든 precordial lead(V1~6)에서 없다면 -> VT을 시사한다.

 

3-2. precordial lead 중 어느 하나라도 R to S nadir interval이 100ms (2.5square) 보다 길다면 VT 가능성이 높다.

 

 

 

3-3. AV dissociation이 있다면 VT 가능성이 높다.

3-4. QRS complex의 특징을 고려할때 LBBB, RBBB like pattern이 의심된다면 VT가능성이 높다.

 

 

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PS. 응급실 상황에서 VT를 정확하게 감별하는게 아직까지도 쉽지만은 않다.

현실에서는 통증을 심하게 호소하면서 몸부림치는 환자도 많고, 상태가 좋지 않아 온몸에 sweating이 나면서 심전도의 lead가 잘 붙지 않는 경우도 많다. 심전도를 정확하고 깔끔하게 촬영하는 것부터가 쉽지 않은 상황이 부지기수다.

 

따라서 환자의 활력징후가 불안정하고, VT의 가능성이 배제 되지 않는다면, 언제든 환자에게 shock (DC cardioversion)을 줄수 있도록 준비하고, 이 환자가 이내곧 VF으로 악화, 심정지가 발생할 수 있다는 사실을 항상 염두에 두고 진료에 임해야 하겠다.