응급실에서 근무를 하다 보면, 심방세동을 가지고 있는 환자들을 많이 보게 된다.
이들은 단순히 리듬 조절이 안 돼 심장이 빨리 뛰어 응급실을 내원하기도 하고, 경우에 따라선 만성 질환의 결과로 심부전 증상을 보이기도 한다. 경우에 따라선 폐렴이나, 다른 질환으로 일시적인 심방세동이 유발되는 경우도 많다.
오늘은 심방세동에 대해 2024년 JAMA에 발표된 리뷰 논문을 통해 심방세동에 대해 공부해 보자.
Abstract
- 심방세동(AF, atrial fibrillation)은 미국에서 약 1,055만 명의 성인이 앓고 있는 질환이다.
- AF은 뇌졸중, 심부전, 심근경색, 치매, 만성 신장질환, 사망률의 유의한 증가와 연관되어 있다.
- AF 환자에서 사용하는 항응고제(OACs; oral anticoagulants)는 AF 환자에서 뇌졸중 및 사망률을 감소시키는 것으로 알려져 있다.
- 본 리뷰는 AF의 역학, 병태생리, 진단, 그리고 치료에 대한 최신 근거를 요약하였다.
: 총 107편의 문헌이 포함, 48편은 무작위 임상시험, 19편은 메타분석, 12편은 지료지침 또는 합의문, 23편은 종단적 관찰연구, 2편은 횡단적 연구, 3년은 리뷰논문.
Epidemiology
- AF의 발생률, 유병률, 평생 위험도는 인구 고령화, 조기 진단율 증가, 기타 심혈관 질환 생존율 증가 등의 이유로 증가하고 있다.
- Framingham Heart Study에 따르면, 1958~1967년 대비 1998~2007년의 남성 AF 발생률은 1,000 인년당 3.7에서 13.4로, 여성은 2.5에서 8.6으로 증가하였다.
- 유병률도 남성은 20.4에서 96.2로, 여성은 13.7에서 49.4로 증가하였다.
- 2021년 Global Burden of Disease 프로젝트에 따르면, 전 세계적으로 약 5,255만 명이 AF 또는 atrial flutter를 앓고 있었으며, 고소득 국가에서 유병률이 가장 높았다.
- 남성의 유병률이 여성보다 높았으며, 고령은 AF의 높은 발생률과 관련이 있다.
- 고령, 흡연, 키와 체중 증가, 혈압 상승, 당뇨, HF 또는 myocardial infarction 병력 등이 AF의 위험 요인이다.
- 유전적 요인도 영향을 미치며, 임상적 위험(CHARGE-AF score)과 polygenic risk가 높은 군은 평생 위험이 48.2%로 낮은 군(22.3%)보다 2배 이상 높았다.
- 중등도 이상의 음주, 수면 무호흡증, hyperthyroidism도 위험 요인이며, 신체 활동은 위험을 낮추지만 남성 운동선수는 위험이 높다.
- Mendelian randomization 연구에서는 과도한 체지방(adiposity), 흡연, 음주, 고혈압 등이 AF의 원인임을 시사하였다.
Pathophysiology
- AF를 유발하는 조기 심방 수축은 pulmonary vein–atrial junction에서 pulmonary vein으로 연장된 myocardial sleeves에서 기원한다.
- AF의 지속은 atrial fibrosis, hypertrophy, conduction 지연 등과 같은 구조적·전기생리적 변화로 인해 발생하며, 이는 electrical reentry를 유도한다.
- 고혈압은 renin-angiotensin-aldosterone system을 활성화하여 atrial remodeling을 유도한다.
- 비만은 산화 스트레스, 염증, Ca2+ 이상을 유발하며, 이는 AF를 유지하는 병태생리적 기반이 된다.
- 자율신경계 이상(예: 수면 무호흡증)은 repolarization을 변화시켜 AF 유발에 기여한다.
Atrial fibrillation의 Screening and Detection
- ECG 모니터링 시간이 길수록 AF 발견 가능성이 높아진다.
- 일반 인구에서 무증상 AF를 선별하는 것의 이득은 아직 명확하지 않다.
· Implantable loop recorder(ILR)는 약 4년간 지속적으로 심장 리듬을 감시하는 피하 장치이다.
· LOOP 연구에서는 고위험군(70~90세, comorbidities 1개 이상) 6004명을 대상으로 ILR vs usual care로 무작위 배정하였고, ILR군에서 AF 진단율이 31.8% vs 대조군 12.2%였다.
· 그러나 뇌졸중 또는 systemic embolism 발생률에는 유의미한 차이가 없었다(HR 0.80, 95% CI 0.61–1.05).
- Apple Heart Study에 따르면, 스마트워치로 알림을 받은 사람 중 34%만이 ECG patch 모니터링을 통해 AF 진단을 받았다.
· 웨어러블 기기에서 감지된 AF는 ECG 또는 기타 검사로 확인이 필요하다.
- Ischemic stroke 후 AF가 확진되지 않은 환자에서는 ILR이 AF 감지 확률을 높이는 데 유용하며, 이는 secondary stroke 예방을 위한 OAC 사용 여부 판단에 중요하다.
- 입원 중 진단된 AF는 퇴원 후 재발, stroke, 사망과 연관되며, sepsis에서 새로 발생한 AF는 뇌졸중 및 사망 위험을 각각 2.7배 및 7% 증가시켰다.
· 비심장 질환 입원 중 진단된 AF 환자는 5년 내 재발률이 42~68%에 달하며, 장기 OAC 시작 시점에 대한 명확한 근거는 없다.
- ILR, pacemaker, ICD 등 cardiac implantable electronic devices가 있는 환자에서 atrial high-rate episodes (AHREs)가 1~2.5년 추적 시 24.5~34.4%에서 발견된다.
· 6분 이상 지속되는 AHRE는 AF 발생 및 stroke 위험 증가와 관련된다.
· AHRE가 6분 이상인 환자에서는 direct OACs(DOACs) 사용 시 stroke 위험이 32% 감소하였지만, major bleeding 위험은 39% 증가하였다.
· AHRE가 24시간 이상 지속되고 CHA2DS2-VASc 점수가 2 이상인 경우, OAC 시작이 타당하다.
Clinical Presentation
- AF의 "전형적인 증상은 심계항진(palpitation)"이며, 이와 동반되거나 없이 발생하는 dyspnea, 흉통, presyncope, 운동 내성 저하, 피로 등이 있다.
- 약 10~40%의 AF 환자는 무증상이다.
· 무증상 AF는 정기 진료 중, 웨어러블 모니터, 또는 cardiac implantable electronic device 검사 중에 발견될 수 있다.
· 남성(10% vs 여성 3%) 및 고령자(평균 연령 74세 vs 증상 있는 환자 62세)에서 무증상 AF의 초발 빈도가 높다.
· 무증상 AF 환자에서 당뇨병의 유병률이 높다.
- AF는 ischemic stroke, systemic thromboembolism, myocardial infarction, 또는 HF의 평가 중 발견될 수 있다.
· AF와 HF는 서로 발생 위험 인자가 될 수 있으며, 종종 동반되어 진단된다.
· AF와 함께 newly diagnosed HF 및 reduced ejection fraction(HFrEF)이 있는 환자에서는 tachycardia-mediated cardiomyopathy를 고려해야 하며, 이는 ischemia 등의 흔한 원인이 배제된 경우에 의심한다.
- AF의 진단은 12-lead ECG에서 불규칙한 fibrillatory wave가 관찰되고, 명확한 P 파가 없을 때 확진된다.
· 또는 리듬 스트립 상 30초 이상 지속되는 불규칙한 심방 활동이 확인되면 진단된다.
· AF는 다음과 같이 분류된다:
- paroxysmal: 7일 이내 저절로 종료되는 반복적 AF
- persistent: 7일 이상 지속되거나 cardioversion이 필요한 경우
- long-standing persistent: 1년 이상 지속되는 경우
· AF subtype은 초기 임상 양상에 따라 결정되며, 심방 병리의 중증도를 반영할 수 있다.
· 일부 환자에서는 초기 진단 시 subtype이 불분명하며, 이후 경과에 따라 분류된다.
- Newly identified AF 환자의 평가는 transthoracic echocardiogram(심초음파)을 포함해야 하며, 이는 심장 구조 및 AF의 원인(예: 판막 질환) 또는 결과(예: 좌심실 기능 저하)를 확인하기 위함이다.
· 기본적인 혈액검사(전혈구검사, 전해질 및 대사 panel, 갑상선 기능 검사)를 시행한다.
· angina 증상이나 EF 저하와 같은 명확한 적응증이 없다면, routine cardiac stress testing은 권장되지 않는다.
· HF, ischemia, 또는 조절되지 않는 빠른 심실 박동이 없는 무증상 또는 경증 증상의 AF 환자는 외래에서 평가 및 치료가 적절하다.
- Hemodynamically unstable 하거나 증상이 심한 경우, HF 동반, 빠른 심실 박동이 있는 경우에는 응급실 진료가 필요할 수 있다.
· AF로 인한 혈역학적 불안정성이 있는 경우에는 즉각적인 cardioversion을 고려해야 한다.
· 치료 전 thromboembolism 위험을 반드시 평가해야 하며, 다음과 같은 경우에는 left atrial thrombus 배제를 위한 transesophageal echocardiogram 또는 cardiac CT가 필요하다:
- 항응고 치료를 받지 않은 경우
- AF 지속 시간이 48시간 이상인 경우
Classification Scheme: Stages of AF
- 현재 AF는 valvular vs nonvalvular로 분류하지 않으며, 이 구분은 오직 OAC 전략 결정 시에만 사용된다.
- AF의 병태생리적 진행을 반영한 네 가지 단계가 제안되었다:
· Stage 1: 위험요인 보유 상태. modifiable 및 nonmodifiable 위험요인(예: 비만, 가족력)이 있는 경우 포함
· Stage 2 (pre-AF): 진단된 AF는 없지만 심방 병리(좌심방 확장, 잦은 심방 이소성, nonsustained atrial tachycardia)가 있는 상태
· Stage 3: 임상적으로 명확한 AF. 네 가지 하위형으로 분류됨
- 3a: paroxysmal AF
- 3b: persistent AF
- 3c: long-standing persistent AF
- 3d: catheter ablation으로 치료된 AF
· Stage 4: permanent AF. rhythm control 전략을 포기하고 rate control만 유지하는 경우
- Pre-AF 상태는 AF 발생 위험이 높은 질환을 동반한 환자(예: atrial flutter, HF, 관상동맥질환, 판막질환, hypertrophic cardiomyopathy, neuromuscular disease, hyperthyroidism)도 포함된다.
- 이들에서는 wearable 또는 implantable monitor를 통한 감시가 고려될 수 있지만, 이러한 감시가 실제로 결과 개선으로 이어진다는 무작위 임상시험 근거는 없다.
- 3d subtype은 ablation 이후 증상이 감소하거나, 빈도/지속 시간이 줄어든 경우를 의미한다.
Prognosis
- 968만 6,513명을 포함한 메타분석에 따르면, 진단된 AF가 있는 경우 AF이 없는 경우에 비해 다음과 같은 절대 위험 증가와 연관된다(인구 1,000 인년 기준):
· 뇌졸중(stroke): 3.6
· 심부전(HF, Heart failure): 11.1
· 허혈성 심질환(myocardial infarction): 1.4
· 만성 신질환(chronic kidney disease): 6.6
· 사망(mortarlity): 3.8
- AF는 Alzheimer 병(adjusted OR 1.4), 혈관성 치매(adjusted OR 1.7), stroke 병력이 없는 환자에서의 인지 장애 또는 치매(adjusted HR 1.4)와도 관련이 있다.
- DOACs와 warfarin을 비교한 무작위 임상시험들에서 apixaban을 복용한 환자의 연간 뇌졸중 또는 systemic embolism 발생률은 1.3%였으며, warfarin은 1.6%였다(HR 0.79).
- 지역사회 기반 코호트연구(3,491명)에서 HFrEF의 발생률은 인구 100명당 매년 2.13명, HFpEF는 3.32명이었다.
· AF는 HF 발생률을 증가시키지만, AF 환자에서 HF를 예방하는 치료법은 무작위 임상시험에서 아직 입증되지 않았다.
· DOACs를 복용한 9,769명 환자를 대상으로 한 연구에서, DOACs는 warfarin에 비해 급성 신손상 위험이 낮았다.
Treatments
- AF 위험 단계(Stage 1, 2) 또는 진단된 AF(Stage 3, 4) 환자에서는 체중 감량, 운동, 혈압 조절 등 생활 습관 및 위험 요인 조절이 권장된다.
· 고혈압 치료를 제외하면, 이러한 생활 습관 변화가 AF를 예방한다는 무작위 임상시험 근거는 부족하다.
· AADs 또는 ablation으로 치료 중인 환자에게도 동일한 위험 요인 관리가 권장된다.
Primary Prevention: Risk Factors
- 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS 진료지침은 Stage 1과 2에 해당하는 환자에서 다음과 같은 위험 요인 조절을 권장한다:
▶ 비만
▶ 당뇨병
▶ 흡연
▶ 고혈압
▶ 운동 부족
▶ 과도한 음주
- 무작위 임상시험의 2차 분석에서는 수축기 혈압을 120 mmHg 미만으로 낮춘 집단에서 AF 발생 위험이 감소했다(HR 0.74, 95% CI 0.56–0.98).
- 당뇨, HF, 또는 신질환 환자 63,604명을 포함한 메타분석에서, SGLT-2 억제제는 AF 위험을 감소시켰다(RR 0.82, 95% CI 0.72–0.93).
Secondary Prevention
- 이러한 예방 전략은 오랜 기간 권장되어 왔으나 실제 임상에서는 광범위하게 시행되지 않고 있다.
- 2023년 지침에서는 다음과 같은 전략을 Class 1 권고사항으로 강조하였다:
▶ 체중 감량
▶ 운동
▶ 흡연 중단
▶ 음주 절제 또는 금주
▶ 혈압 최적화
▶ 포괄적 관리 프로그램
Stroke and Cognitive Disease Prevention
- 연간 뇌졸중 또는 thromboembolic event 발생 위험이 2% 이상으로 추정되는 환자(CHA2DS2-VASc 점수 남성 2점, 여성 3점 이상)에서는, OACs의 이득이 출혈 위험보다 크다.
▶ OAC 치료는 인지 장애 및 치매 위험 감소와도 연관된다.
▶ 여러 위험 점수 중 CHA2DS2-VASc가 가장 널리 사용되며, 다음과 같이 점수를 부여한다
※ CHA2DS2-VASc 의 점수항목
- Congestive HF: 1점
- Hypertension: 1점
- 나이 65세 이상: 1점
- 나이 75세 이상: 2점
- 이전 뇌졸중 또는 TIA: 2점
- Vascular disease: 1점
- 여성: 1점
- Mechanical valve 또는 중등도 이상의 mitral stenosis가 없는 환자에서는 DOACs가 warfarin보다 선호된다.
▶ DOACs는 warfarin에 비해 intracranial hemorrhage 위험을 절반가량 감소시킨다.
▶ Ablation 이후 최소 3개월간 OACs 유지가 필요하며, 이후 OACs 지속 여부는 환자의 뇌졸중 위험에 따라 결정한다.
▶ OACs 중 어느 하나가 다른 DOAC보다 효과적이라는 무작위 직접 비교 근거는 없다.
▶ American Geriatrics Society는 출혈 위험이 높기 때문에 65세 이상에서는 rivaroxaban을 피하도록 권고하고 있다. 단, 1일 1회 복용이 복약 순응도를 높일 경우 예외이다.
▶ apixaban과 rivaroxaban은 제한적 약동학 자료를 기반으로 투석 환자에게도 승인되어 있다.
- OACs가 적응되는 AF 환자에서, 항혈소판제 단독 혹은 aspirin + clopidogrel 병용 요법은 cardioembolic stroke 예방 효과가 낮고 출혈 위험은 비슷하여, OACs에 대한 대안으로는 유해한 것으로 간주된다.
▶ 위약과 비교 시 aspirin은 뇌졸중 위험을 낮추지 못하며, 오히려 major bleeding 위험을 증가시킨다.
▶ OAC + 항혈소판제 병용 요법은 bleeding 위험을 증가시키며, acute coronary syndrome 또는 percutaneous coronary intervention(PCI) 이후에만 제한적으로 사용된다.
▶ AF환자에서 PCI 후 항혈전 전략에 대한 무작위 임상시험들에 따르면, warfarin보다 DOACs가 권장된다.
▶ Aspirin은 PCI 후 1~4주 내 조기 중단하고, 이후에는 OAC + P2Y12 억제제(선호 약제: clopidogrel)를 유지하는 것이 triple therapy(OAC + aspirin + P2Y12 억제제)보다 출혈 위험이 낮다.
- PCI 후 1년 이상 경과한 만성 관상동맥질환 환자에서는 prior stent thrombosis 병력이 없는 한, OAC 단독 치료가 OAC + 항혈소판제 병용보다 선호된다.
▶ AFIRE 연구에서는 2,236명의 AF 환자를 대상으로 rivaroxaban 단독 요법이 aspirin 또는 P2Y12 억제제 병용 요법보다 major bleeding을 유의하게 줄이고(HR 0.59, 95% CI 0.39–0.89; P =. 01), 주요 심혈관 사건에 대해서도 비열등함을 보였다(HR 0.72, 95% CI 0.55–0.95; P <. 001).
- HAS-BLED 및 HEMORR2HAGES와 같은 bleeding 위험 점수는 OAC 시작 여부를 결정하는 데 참고가 되지만, stroke 위험과도 연관된 요소들을 포함하고 있어 제한점이 있다.
▶ 이 점수들은 bleeding의 조절 가능한 위험 요인을 식별하고, 추적 관찰의 빈도를 결정하는 데 도움이 된다.
- 반복적인 출혈로 수혈이 필요하거나, 자발적 뇌출혈 병력이 있는 환자에서는 OAC가 금기일 수 있다.
▶ 이 경우, self-expanding umbrella 형태의 장치를 이용한 경피적 좌심방이(appendage) 폐색술(pLAAO)이 합리적인 대안이 될 수 있다.
▶ OAC가 금기인 환자에서의 효과에 대한 무작위 임상시험 근거는 없으나, warfarin 적응 환자와의 비교에서 pLAAO의 효과가 FDA 승인을 받는 근거가 되었다.
▶ pLAAO 시술 후 최소 45일간 OAC를 유지하고, 이후 6개월간 이중 항혈소판제 요법, 평생 aspirin(325 mg)을 유지해야 한다.
▶ 장치 주변 누출이 5 mm 이상이거나, 장치 혈전이 발생하는 경우에는 pLAAO 후에도 장기간 OAC가 필요할 수 있다.
Rhythm Control vs Rate Control
- Rhythm control 전략은 AADs(anti-arrhythmic drugs), cardioversion, 또는 ablation을 포함한다.
▶ AFFIRM 및 RACE 연구에서는 rhythm control과 rate control 간 사망률 및 뇌졸중 발생률에서 유의미한 차이를 보이지 않았다.
- 그러나 최근 연구들에서는 AF 진단 후 1년 이내 rhythm control을 시작하는 것이 HF, 뇌졸중, 사망률을 감소시킨다는 이점이 보고되었다.
▶ 이러한 이점은 무증상 AF 환자에게도 적용된다.
- Rhythm control이 효과적이지 않거나 위험성이 높은 환자에서는 rate control이 적절하다. 예를 들어, amyloid cardiomyopathy 또는 cor pulmonale 환자는 ablation 후 재발률이 높다.
▶ Stage 4(영구적) AF 환자에서도 rate control이 기본 전략이다.
▶ Rate control 약제로는 다음이 포함된다:
▷ β-blockers: metoprolol, esmolol, atenolol
▷ nondihydropyridine calcium channel blockers: verapamil, diltiazem
▷ 이들은 AV node 전도를 지연시켜 심실 박동수를 조절한다.
▶ Digoxin은 단독으로 사용되기보다는 adjunctive therapy로 사용하며, 다른 약제로 심박수 조절이 어렵거나 저혈압으로 인해 용량 증가가 어려운 경우에 고려된다.
- 목표는 증상 조절과 함께 안정 시 심박수를 100~110회/분 미만으로 유지하는 것이다.
- Rate control이 충분하지 않거나 rhythm control이 어려운 환자에서 AV node ablation과 pacemaker 삽입이 증상 조절 및 삶의 질 개선에 도움이 될 수 있다.
Pharmacologic Rhythm Control
- AADs는 AF를 정상 동율동(sinus rhythm)으로 급성 전환시키는 목적 또는 AF를 억제하기 위해 일상적으로 복용하는 형태로 사용된다.
▶ "pill-in-the-pocket" 전략은 flecainide 또는 propafenone을 사용하며, AV node 억제제와 병용하여 간헐적으로 발생하는 드문 AF episode에 대해 간헐적 치료로 사용할 수 있다.
▶ 다만, 해당 전략의 급성 전환 효과 및 안전성(예: proarrhythmic effect)은 병원에서 모니터링 하에 먼저 평가되어야 한다.
▶ 첫 용량 투여 후 최소 8시간 동안 관찰이 권장된다.
- 기존의 rate vs rhythm 전략 비교 무작위 임상시험에서는 AV node 억제제를 이용한 rate control과 비교했을 때, AADs를 일상적으로 사용하는 것이 사망률이나 뇌졸중 감소에 유의한 효과를 보이지 않았다.
- 하지만 2020년 EAST-AFNET 4(Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial)에서는 AF 진단 후 12개월 이내에 rhythm control을 시작할 경우, rate control보다 임상적 이점이 있음이 보고되었다.
▶ EAST-AFNET 4 연구에서는 평균 진단 후 36일 이내의 2,789명을 무작위 배정하였고, 평균 CHA2DS2-VASc 점수는 3.4였다.
▶ 대부분의 환자(87%)는 초기 AAD 치료를 받았으며, 사용된 약물은 다음과 같다:
▷ flecainide 35.9%
▷ amiodarone 19.6%
▷ dronedarone 16.7%
▶ 2년 이내에 19.4%가 catheter ablation을 받았다.
▶ 해당 연구는 다음과 같은 composite primary outcome 감소로 인해 조기 종료되었다:
▷ cardiovascular 사망
▷ 뇌졸중
▷ HF 또는 acute coronary syndrome으로 인한 입원
▷ Rhythm control군은 100 인년당 3.9건, rate control군은 5.0건 발생하였다.
▷ EAST-AFNET 4에서는 무증상 AF 환자에서도 rhythm control의 이점이 확인되었다.
▷ AADs는 심방 선택성이 없으며, 심실 근육 전기생리 특성에도 영향을 미치므로, 이전 myocardial infarction이나 HFrEF(40%) 같은 동반 질환이 약제 선택에 영향을 준다.
Catheter Ablation
- Pulmonary veins에서 유발되는 국소적 이소성 충격(ectopic impulses)이 AF를 유도한다는 것이 밝혀지면서, 해당 부위를 고립시키는 catheter ablation 기법이 개발되었다.
- Ablation은 pulmonary vein-atrial junction에서 심방 조직을 파괴하여, 이소성 충격이 심방으로 전도되는 것을 차단한다.
- A4 연구에서는 paroxysmal AF 환자 112명을 AAD 또는 radiofrequency ablation군으로 무작위 배정하였다.
▶ 주요 평가 항목은 3분 이상 지속되는 AF 또는 증상의 보고였다.
▶ 1년 추적 결과, ablation군의 89%가 AF-free 상태였고, AAD군은 23%였다(P <. 0001).
▶ 증상, 삶의 질(QOL), 운동 능력에서도 유의한 개선이 확인되었다.
- EARLY-AF 연구에서는 증상이 있는, 치료받지 않은 paroxysmal AF 환자 303명을 cryoablation 또는 AAD 군으로 무작위 배정하였고, ILR로 재발을 감시하였다.
▶ 주요 평가 항목은 30초 이상 지속되는 첫 AF 또는 심방성 빈맥 재발이었고, 이차 평가 항목은 AF burden이었다.
▶ 1년 추적 시, ablation군의 재발률은 42.9%, AAD군은 67.8%였다(HR 0.48, 95% CI 0.35–0.66).
▶ 평균 AF burden은 ablation군 0.6%, AAD군 3.9%로 유의하게 낮았다.
▶ 5개 임상시험을 포함한 메타분석(693명)은 radiofrequency ablation이 1년 후 AF freedom을 77%에서 달성한 반면, AAD는 29%였다.
▶ 구조적 심장질환(정상 EF, 정상 또는 경도 좌심방 확장, 관상동맥질환이나 당뇨의 낮은 유병률)이 적은 persistent 또는 long-standing persistent AF 환자에서도 ablation의 효과는 paroxysmal AF와 유사하다.
- CABANA 연구에서는 ablation의 임상적 효과를 평가하기 위해, 평균 CHA2DS2-VASc 점수 3인 환자 2,204명을 등록하였으며, 이들은 모두 2개 이상의 AAD 치료를 받은 경험이 있었다.
▶ 치료군에 관계없이, 모든 환자들은 뇌졸중 위험에 따라 항응고 치료를 받았다.
▶ CABANA는 ablation이 다음의 composite outcome(사망, 중증 뇌졸중, 중증 출혈, 심정지)을 유의하게 줄이지는 못했으나, QOL 개선은 명확하게 보고되었다.
▶ 하위 분석에서, 65세 미만 환자에서는 ablation군이 사망률이 낮았으나, 75세 이상에서는 유의한 차이가 없었다.
Ablation in HF
- HF와 AF가 동반되는 경우, 각각 단독으로 있을 때보다 사망률이 높아진다.
- HFrEF 환자에서 AAD의 효과는 제한적이지만, 여러 무작위 임상시험과 메타분석에서 ablation을 통한 rhythm control이 약물치료보다 우월한 것으로 나타났다.
- CASTLE-AF(Catheter Ablation Versus Standard Conventional Treatment in Patients with Left Ventricular Dysfunction and Atrial Fibrillation) 연구에서는 좌심실 박출률(LVEF) 35% 이하인 HF 환자 363명을 ablation군 또는 약물치료군으로 무작위 배정하였다.
▶ 중간 추적기간 38개월 후, ablation은 다음의 복합 결과를 유의하게 감소시켰다:
▷ 사망 또는 HF로 인한 입원
▷ ablation군 28.5% vs 약물치료군 44.6% (HR 0.62, 95% CI 0.43–0.87)
- HF와 AF를 동반한 환자 977명을 포함한 3개의 무작위 임상시험 메타분석에서는 ablation이 다음과 같은 이점을 보였다:
▶ 사망률 감소: RR 0.61 (95% CI 0.44–0.84)
▶ HF 입원 감소: RR 0.60 (95% CI 0.49–0.74)
▶ 절대 수치는 제공되지 않음
- HFpEF 환자에서 ablation 효과에 대한 무작위 임상시험은 드물며, CABANA가 유일한 대규모 연구였다(n = 2204).
▶ CABANA 참여자의 약 80%는 LVEF가 50% 이상인 HF 환자였다.
▶ NYHA 등급이 2 이상인 하위군 분석에서는 ablation이 다음과 같은 결과와 연관되었다:
▷ 전체 사망률 43% 감소 (ablation군 6.1% vs 약물치료군 9.3%)
▷ AF 재발 44% 감소 (ablation군 56% vs 약물치료군 72%)
▷ 삶의 질(QOL) 지속적 개선 (5년까지 조정 평균 차이 5점)
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